転倒インシデント後 48 時間対応｜再発防止チェックリスト＆ SBAR

転倒インシデント後 48 時間対応（病棟で迷わない“型”）
48 時間の流れ（院内標準）
まず見る赤旗（医師へ即時連絡の目安）
観察の標準（神経・バイタルを“セット”で残す）
再発防止チェックリスト（“抜け漏れゼロ”にする表）
SBAR テンプレ（提案の型：空欄 → 例 → NG）
ポストフォールハドル（10 分の振り返り）
記録テンプレ（最小セット：あとで再発に効く書き方）
現場の詰まりどころ（よくある抜け漏れ）
よくある質問
次の一手（回遊）
参考文献
著者情報

転倒インシデント後 48 時間対応（病棟で迷わない“型”）

安全管理は「判断の速さ」より「型の再現性」。まず 1 本の手順に落とすと、現場が回ります。 PT キャリアガイドを見る（型を作って伸びる）

転倒は「身体・環境・薬剤・注意機能」など複数要因の重なりで起こります。発生後は 48 時間で 安全確認 → 観察 → 原因仮説 → 評価 → 環境是正 → 共有 → 記録を一気通貫で回すと、再発防止策が“行動レベル”まで落ちやすくなります。

本記事では、病棟で共有しやすい 48 時間フロー、再発防止チェックリスト、SBAR テンプレ、ハドル（振り返り）、記録テンプレを 1 セットで提示します。担当が変わっても一定水準を担保し、抜け漏れを減らすことが目的です。

48 時間の流れ（院内標準）

まずは全体像を 1 分で。細部より「いつ・誰が・どこまで」を揃えるのが優先です。

転倒後 48 時間フロー（病棟・成人）
時間	目的	やること（最小セット）	共有・記録
0–2 時間	安全確認（見逃し防止）	外傷・意識・疼痛、バイタル、赤旗の有無、状況聴取（何をして・どこで・どう崩れたか）	医師/看護へ即時共有（必要時）、経過メモ（時刻と所見）
2–24 時間	原因仮説 → 対策のたたき台	歩行・バランスのクイック評価、移乗/トイレ動線、環境是正、薬剤/せん妄/起立性低血圧などの確認	チェックリストを埋める、対策案を SBAR に下書き
24–48 時間	提案の合意 → 実装	SBAR で多職種へ提案、家族説明（必要時）、介助量/補助具/離床の更新、再発防止策の固定	カンファ要点・決定事項を記録し、申し送りへ載せる

まず見る赤旗（医師へ即時連絡の目安）

転倒後の対応で一番怖いのは「様子見で見逃す」ことです。下表は“迷ったら即共有”の基準として使ってください（院内ルールがあればそれを優先）。

転倒直後の赤旗（例：頭部外傷・神経・骨折疑い）
カテゴリ	赤旗（例）	すぐやること
意識・神経	意識低下、急な麻痺/しびれ、構音障害、けいれん、強い頭痛、反復する嘔吐	医師へ即時連絡、神経所見と時刻を記録、観察頻度を上げる
頭部打撲	頭部打撲の可能性、抗凝固/抗血小板薬の内服、出血傾向	医師へ共有（画像/観察の要否を相談）、転倒状況（打った部位）を明確化
骨折・外傷	強い疼痛、荷重不能、変形、広範な腫脹/皮下出血	疼痛部位と荷重可否を記録、安静/固定、検査オーダーの要否を相談
循環・代謝	著しい血圧低下/徐脈/頻脈、低血糖疑い、胸痛・呼吸苦	バイタル再確認、原因薬剤/食事/脱水の情報を集め、医師へ即共有

観察の標準（神経・バイタルを“セット”で残す）

「何となく大丈夫そう」は再発にも監査にも弱いです。最低限、時刻と数値と変化が追える形で残します。

バイタル：血圧・心拍・ SpO2 ・体温（可能なら起立前後）
神経：意識、会話の違和感、瞳孔/麻痺の有無、歩行時のふらつきの変化
疼痛：NRS と部位（どの動作で増悪するか）

再発防止チェックリスト（“抜け漏れゼロ”にする表）

転倒後対応は「確認したつもり」で抜けます。担当と記録までセットにして、院内で使える表にします。

転倒後対応の標準チェック（成人・ 2026 年版）
領域	実施項目（最小セット）	担当	記録/基準（例）
身体	疼痛、外傷、めまい/ふらつき、起立性低血圧の疑い、 DVT 徴候	PT/NS	疼痛 NRS、起立前後 BP、症状の出現条件
運動機能	歩容観察、移乗/方向転換の破綻、必要なら BBS / TUG / 5xSTS など	PT	条件固定（椅子/補助具/速度）、前回との差
認知・注意	せん妄疑い、注意散漫、夜間の見当識、指示理解	NS/多職種	夜間帯の状況、転倒直前の行動
環境	床、履物、照度、動線、コール位置、手すり/段差	NS/介護	是正前後（写真/図でも可）、誰がいつ直したか
薬剤	鎮静、抗コリン、降圧、低血糖薬などの有害事象の疑い	医師/薬剤師	変更の有無と理由、時間帯の調整
補助具	杖/歩行器の適合、グリップ高さ、練習計画、介助量	PT	採寸、介助量、禁止事項（独歩 NG 等）

SBAR テンプレ（提案の型：空欄 → 例 → NG）

“気づき”を“提案”に変えると、再発防止が動きます。まずは空欄テンプレで統一してください。

空欄テンプレ（コピペ用）

S（状況）：
・いつ／どこで／何をして転倒したか：
・受傷（頭部打撲・疼痛・出血など）：

B（背景）：
・直近の変化（薬剤、夜間せん妄、排泄、起立性低血圧、疲労）：
・転倒リスク（過去歴、補助具、見当識、環境）：

A（評価）：
・原因仮説（身体／環境／薬剤／注意）：
・観察所見（バイタル、神経、疼痛、歩容）：

R（提案）：
・今すぐ（0–24 時間）：
・48 時間で固定する運用（介助量、補助具、動線、離床、薬剤相談）：
・誰が、いつまでに：

文例（例）

S：夜間トイレ移動中に転倒。受傷は軽微だが右膝痛あり。
B：降圧薬調整後から立ちくらみの訴え。夜間の排尿回数が増え、眠前薬も内服。
A：起立時に血圧低下とふらつき。トイレ動線が暗く、方向転換でバランス破綻が出た可能性。
R：夜間は固定型歩行器＋介助量アップ、動線にセンサーライト設置。降圧薬・眠前薬の時間帯を主治医/薬剤師と再検討を提案。

よくある NG（伝わらないパターン）

原因を 1 つに決め打ち（「スリッパが悪いだけ」など）→ 背景要因が落ちる
提案が抽象的（「気をつける」）→ 介助量・補助具・動線・時間帯まで落とす
“誰がいつ”がない → 実装されずに終わる

ポストフォールハドル（10 分の振り返り）

転倒直後の対応で終わらせず、「次を減らす」ための短い振り返りを入れると、再発防止策が定着しやすくなります。

何が起きたか：行動（トイレ/移乗/離床）と環境（暗所/段差/動線）
なぜ起きたか：身体・薬剤・注意/せん妄・補助具の重なり
次をどう防ぐか：“今日から変える 1 つ”を決める（介助量、ライト、コール、補助具など）

記録テンプレ（最小セット：あとで再発に効く書き方）

記録は「起きたこと」だけでなく、「次を防ぐ材料」まで残すのがコツです。最低限、下の 4 点が揃うと強いです。

転倒後記録の最小セット（例： SOAP / 経過）
要素	書く内容（例）
状況	いつ・どこで・何をして・どう崩れたか（方向転換/立ち上がり/歩行開始など）
所見	疼痛 NRS、バイタル、神経の変化、歩行時の破綻パターン
原因仮説	身体／環境／薬剤／注意の“重なり”で整理（決め打ちしない）
対策	介助量、補助具、動線、夜間対応、薬剤相談など（誰が・いつまでに）

現場の詰まりどころ（よくある抜け漏れ）

多いのは「転倒直後の処置で終わる」パターンです。外傷確認や疼痛コントロールはできても、歩行・バランスのクイック評価、環境是正、薬剤や起立性低血圧の確認が“時間切れ”で後回しになります。さらに、チェックした内容が個人メモのまま終わり、多職種へ十分共有されない点も詰まりやすいポイントです。

もう一つは「原因を 1 つに決め打ちする」ことです。夜間・トイレ・履物など分かりやすい要因だけに着目すると、背景（せん妄、薬剤、有害事象、循環変動）が落ちます。安全管理の“型”を部署で揃えるうえで、面談準備チェックのような抜け漏れ防止のチェックツールも併用すると、共有の質が上がりやすいです。

よくある質問

各項目名をタップ（クリック）すると回答が開きます。もう一度タップで閉じます。

転倒インシデント後、PT が最初の 2 時間で優先すべきは？

最初の 2 時間は「安全確認」と「赤旗の除外」が最優先です。外傷・疼痛・意識/神経の変化、バイタル（可能なら起立前後）を押さえ、転倒状況（何をして・どこで・どう崩れたか）を短く整理します。詳細なスケールは後で構いません。

48 時間プロトコルを全部回せない日は、どこを残す？

優先は「身体安全＞環境是正＞共有」です。最低限、赤旗とバイタル/神経の変化がないこと、動線や照度など即効性の高い環境是正、そして“どこまでやったか”を記録・申し送りに残してください。

SBAR が長くなりがちです。短くするコツは？

R（提案）を先に決めて、そこに必要な情報だけを S/B/A に残すと短くなります。提案は「介助量」「補助具」「動線」「時間帯」「薬剤相談」のどれを変えるか、の形に落とすと伝わりやすいです。

記録はどこまで具体的に書くべき？

再発防止に役立つ具体性が目安です。「場所・状況」に加えて「崩れた方向」「タイミング」「補助具/介助者との位置関係」「本人の自覚」を残すと、次のカンファレンスで効きます。数値化できる項目は数字で残します。

次の一手（回遊）

参考文献

Montero-Odasso M, et al. World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative. Age and Ageing. 2022;51(9):afac205. doi: 10.1093/ageing/afac205
Jones KJ, et al. The impact of post-fall huddles on repeat fall rates and perceptions of safety culture: a quasi-experimental evaluation. J Patient Saf. 2019; doi: 10.1177/1548051818781820 / PubMed: 31500609
NICE. Head injury: assessment and early management ( NG232 ). NICE guideline
Royal College of Physicians. Post-fall medical examination ( resources / toolkit ). RCP
厚生労働省. 医療安全に関する手引き・指針（転倒・転落等を含む）. 厚労省