退院前訪問指導料の診療録と摘要欄の書き方

退院前訪問指導料は「診療録 3 行＋摘要欄 1 行」を先に固定すると運用しやすいです
先に結論｜診療録は「必要性・確認内容・指導内容」、摘要欄は「訪問日」で整理します
診療録で最低限残したい 4 要素
まず使うなら「診療録 3 行テンプレ」で十分です
診療録の記載例
NG 記録と OK 記録の違い
摘要欄の書き方｜2 回算定時は訪問日を先に控えておきます
院内で回しやすい運用の流れ
現場の詰まりどころ／よくある失敗
よくある質問（FAQ）
次の一手
参考情報
著者情報

退院前訪問指導料は「診療録 3 行＋摘要欄 1 行」を先に固定すると運用しやすいです

退院前訪問指導料で止まりやすいのは、算定要件の理解不足よりも記録の薄さです。実際には、訪問した事実だけでは弱く、なぜ訪問が必要だったか、患家で何を確認したか、何をどう指導したかが診療録等で読める形になっているかが大切です。

本記事では、退院前訪問指導料の総論ではなく、診療録と摘要欄の書き方に絞って整理します。まずは「診療録 3 行」「摘要欄 1 行」の最小型を固定し、そこから院内テンプレへ広げる流れで考えます。算定要件や評価表 PDF から確認したい方は、退院前訪問指導料の算定要件と必要書類【評価表 PDF 付き】もあわせて確認してください。

理学療法士の働き方や職場選びも整理しておきたい方へ

制度や記録の運用は、個人の工夫だけでは安定しないことがあります。教育体制や相談しやすさも含めて見直したいときは、先に全体像を整理しておくと動きやすくなります。

PT キャリアガイドを見る

先に結論｜診療録は「必要性・確認内容・指導内容」、摘要欄は「訪問日」で整理します

退院前訪問指導料の記録で先に固定したいのは、診療録には 3 要素、摘要欄には 1 要素という分け方です。診療録には「訪問の必要性」「患家で確認したこと」「指導内容の要点」を残し、摘要欄は 2 回算定時の各訪問指導日を漏れなく整理する、という役割分担にすると実務で迷いにくくなります。

逆に、診療録に「退院前訪問指導実施」とだけ書いて終わる形や、摘要欄メモを請求直前まで持たない形は止まりやすいです。まずは最小限の型を院内で共有し、担当者ごとの差を減らすことが重要です。

先に固定したい最小記録セット
置き場所	最低限ほしい内容	考え方
診療録 1 行目	訪問の必要性	なぜ患家確認が必要だったかを短く残します。
診療録 2 行目	患家で確認したこと	病状・家屋構造・介護力・動線などの要点を残します。
診療録 3 行目	指導内容の要点	何を誰にどう説明したかを具体化します。
摘要欄	訪問指導日	2 回算定時は各訪問指導日を分けて残します。

診療録で最低限残したい 4 要素

診療録では、長く書くことより要点が抜けないことが重要です。特に退院前訪問指導料は、確認事項リストでも「指導又は指示内容の要点」の記載が弱いケースが不適切例として挙がっています。そのため、抽象語を減らして、個々の患者の状態に即した短い記載へ寄せる方が実務では安定します。

おすすめは、次の 4 要素を並べる形です。①訪問が必要な理由、②患家で確認したこと、③家族や本人への指導内容、④退院後の留意点です。これを毎回同じ順番で書くと、記録のばらつきがかなり減ります。

診療録で残したい 4 要素
要素	書く内容	短くするコツ
訪問の必要性	なぜ患家訪問が必要だったか	「段差」「介護力」「浴室動線」など理由を名詞で固定します。
確認内容	病状、家屋構造、介護力、生活動線	見た項目を 2 ～ 3 点に絞って残します。
指導内容	本人・家族へ説明した内容	「何を」「誰に」「どうしたか」で書きます。
退院後の留意点	危険場面、介助方法、福祉用具、再確認事項	退院後すぐ困る場面を優先します。

まず使うなら「診療録 3 行テンプレ」で十分です

院内で最初にそろえるなら、長いひな型より3 行テンプレの方が使いやすいです。退院前訪問指導料の記録は、全員が長文で丁寧に書けることより、誰が書いても最低限の質を保てることが大切です。

テンプレは、患者ごとに語句を差し替えるだけで使える形にしておくと、記録のスピードと質の両方が安定します。以下の例は、そのまま院内テンプレの土台にしやすい最小型です。

診療録 3 行テンプレ

① 退院後の在宅生活に向け、［段差 / トイレ動線 / 介護力 / 浴室環境］確認のため患家訪問を実施。

② 患家にて［玄関段差 / 寝室位置 / トイレまでの動線 / 主介護者の介助可否］を確認。

③ 本人・家族へ［移乗方法 / 歩行時の注意 / 福祉用具調整 / 退院後の留意点］を指導した。

診療録の記載例

ここでは、抽象的な記録を避けるための記載例を 3 つ示します。共通するのは、「訪問した」「説明した」だけで終わらず、患者ごとの生活場面が読めることです。

特に、家屋構造や介護力を確認した場合は、そのまま並べるのではなく、何が課題で、どう指導したかまで 1 セットで残すと記録として使いやすくなります。

記載例 1｜段差とトイレ動線が主な課題のケース

退院後の在宅復帰に向け、玄関段差およびトイレ動線確認のため患家訪問を実施。患家にて玄関上がり框 15 cm、居室からトイレまでの動線狭小を確認し、夜間歩行時に見守りを要する状況と判断。本人・家族へ、玄関昇降時の介助位置、トイレ前での方向転換方法、手すり設置候補を説明した。

記載例 2｜介護力確認が主な課題のケース

退院後の在宅介護体制確認のため患家訪問を実施。主介護者は配偶者で日中は単独介助となる見込み、ベッド・車椅子間移乗に部分介助を要することを共有。家族へ移乗介助の手順、立ち上がり時の介助位置、疲労時は無理を避け訪問サービス活用を優先することを指導した。

記載例 3｜福祉用具と浴室環境調整が主な課題のケース

退院後の入浴動作と福祉用具調整確認のため患家訪問を実施。浴室入口段差および浴槽跨ぎ動作に不安定性あり、現状では見守りのみでの入浴は困難と判断。家族へ浴室内での介助方法を説明し、シャワーチェア導入と浴室手すり設置を提案、退院後早期に再評価する方針とした。

NG 記録と OK 記録の違い

退院前訪問指導料の記録で弱くなりやすいのは、情報量が少ないことよりも患者ごとの差が出ていないことです。確認事項リストでも「個々の患者の状態に応じた記載になっていない」「不十分である」という見方が示されているため、同じ文面を使い回すほど弱くなりやすいです。

次の表のように、抽象語を観察語や指導語に置き換えるだけでも、記録の質はかなり変わります。

NG 記録と OK 記録の比較
場面	NG	OK
必要性	退院前訪問指導を実施した。	玄関段差と夜間トイレ動線確認のため患家訪問を実施した。
確認内容	家屋確認を行った。	玄関上がり框、寝室位置、トイレまでの動線、介助者動線を確認した。
指導内容	家族に説明した。	家族へ移乗介助位置、方向転換時の見守り位置、手すり設置候補を説明した。
退院後の留意点	注意点を説明した。	夜間トイレは単独歩行を避け、家族見守り下で実施するよう説明した。

摘要欄の書き方｜2 回算定時は訪問日を先に控えておきます

摘要欄で最も重要なのは、2 回算定時の各訪問指導日です。請求直前に思い出そうとすると漏れやすいので、訪問当日に評価表や診療録メモと一緒に控えておく運用が安全です。

実務では、摘要欄そのものを長く書くより、請求前に転記するためのメモ欄を別に持つ方が安定します。評価表の下段やカンファレンスメモの端でもよいので、「訪問日だけは必ず残る」状態を作ると止まりにくいです。

摘要欄メモの最小型
算定パターン	控えておきたい内容	実務メモ
1 回算定	訪問実施日	院内では訪問日を診療録メモに残しておくと転記しやすいです。
2 回算定	1 回目訪問日 / 2 回目訪問日	「早期訪問」と「退院前最終調整」の役割が分かるように残します。

摘要欄メモ例

訪問指導日：令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日

訪問指導日：令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日、令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日

院内で回しやすい運用の流れ

記録の質を上げるには、個人の文章力に頼るより、訪問当日から請求までの流れを短くする方が効果的です。おすすめは、訪問時に評価表へメモし、帰院後すぐに診療録 3 行へ転記し、請求前に摘要欄へ訪問日を移す 3 段運用です。

これなら、訪問と請求の間が空いても、最低限必要な情報が残りやすくなります。特に 2 回算定時は、1 回目と 2 回目の役割が混ざらないよう、訪問ごとにメモ欄を分けておくと使いやすいです。

おすすめの運用フロー
段階	やること	止まりにくくするコツ
訪問時	評価表に要点メモ	理由、確認内容、指導内容、訪問日だけは必ず残します。
帰院後	診療録 3 行へ転記	当日中に処理すると抜けが減ります。
請求前	摘要欄へ訪問日を転記	2 回算定時は訪問日を並べて確認します。

現場の詰まりどころ／よくある失敗

よくある失敗は、訪問内容自体は十分でも、記録に落ちていないことです。特に多いのは、「家屋確認をした」で止まる、「家族へ説明した」で止まる、「摘要欄の訪問日が最後に抜ける」の 3 つです。

対策は、抽象語を減らし、名詞 + 動作で書くことです。たとえば「段差確認」「移乗介助方法説明」「夜間トイレ見守り指導」のように置き換えるだけで、診療録の質はかなり上がります。

よくある失敗と直し方
失敗	なぜ止まるか	直し方
訪問理由が書かれていない	必要性が読めません。	「何を確認するためか」を 1 行目に入れます。
確認内容が抽象的	個別性が弱くなります。	玄関、寝室、トイレ、介護者など具体語で書きます。
指導内容が薄い	何を誰にどう伝えたかが残りません。	対象者と内容をセットで書きます。
摘要欄の訪問日が漏れる	請求段階で止まりやすいです。	訪問当日に摘要メモ欄へ控えます。