A233（リハ・栄養・口腔連携体制加算）の算定要件と実装チェック【 48 時間・通算 14 日・120 点】

連携体制加算とは？（目的と全体像）

臨床と学びを両立｜PT キャリアガイド

令和 6 年改定で新設されたリハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算（ A233 ）は、入棟後 48 時間以内に ADL・栄養・口腔を評価し、その結果に基づく多職種計画の策定と実行を行った場合に、1 日 120 点を計画作成日から通算 14 日まで算定できる仕組みです。

ねらいは、急性期入院直後から早期離床と経口摂取を同時に進め、ADL 低下や合併症（誤嚥性肺炎・低栄養・廃用など）を最小限に抑えることにあります。PT は「動ける身体」「食べられる環境」「続く運用（週末含む）」の 3 つを、記録と体制設計まで含めて形にするのが強みです。

要点サマリー

• 対象：急性期病棟入院患者に対し、入棟後 48 時間以内に ADL・栄養・口腔を評価し、多職種で一体的な計画を作成したケース。
• 点数・期間：120 点／日。起算日は計画作成日で、そこから通算 14 日まで（入院日数ではなく通算管理）。
• 運用の肝：週 5 回以上の食事時観察（同日複数回は 1 回扱い）、定期カンファレンス、休日を含めたリハ提供体制の設計。
• 体制：病棟 PT / OT / ST、病棟専任の管理栄養士、歯科・医師との連携（所定研修の修了）を前提としたチーム運用。
• 運用指標（施設内管理）：入棟後 3 日以内の算定率、週末提供率、退棟時 ADL の下振れ、褥瘡などを、週次〜月次で「見える化」してブレを減らす。

算定要件を PT 実務に落とす

口腔評価ミニプロトコル（ 48 時間以内 ）

1. 視診：歯垢の付着、歯肉出血、潰瘍・白斑などの有無を確認する。
2. 機能：左右の臼歯でしっかり咬めるか、咀嚼時の痛みや違和感がないかを聴取・観察する。
3. デバイス：義歯の有無、装着時間、適合（痛み・ゆるみ・破損）の状態をチェックする。
4. 対応：問題があれば歯科へコンサルトし、評価結果と再評価予定日を計画書・カルテに明記する。

タイミング運用：48 時間／14 日／再評価

• 48 時間以内：ADL・栄養・口腔を揃え、同日中に多職種計画へ反映（記録は「日時」が残る様式で統一）。
• 14 日の起算：計画作成日を 1 日目として通算。終了予定日を明記し、病棟カレンダー（または一覧）で共有する。
• 再評価：栄養は判定の根拠（表現型／原因）を残し、口腔は汚れ・歯肉・咬合／義歯の 3 点セットで継続観察する。

KPI 設計：週末提供率と「 3 日以内算定率」を落とさない

1. 週末提供率：土日祝の提供単位 ÷ 平日の提供単位（週次で監視）。
2. 3 日以内算定率：入棟後 3 日以内に算定した患者数 ÷ 当該週の入棟患者数（週次で監視）。
3. 運用の要点：月初に「週末ローテ」「代行連絡網」「入棟トリガーでの枠確保」を合意し、欠損理由（検査・安静・拒否など）をコード化して、改善できる欠損だけを潰す。

記録テンプレと監査チェック（揃えるべき 5 点セット）

• 初期評価票（ 48 時間 ）：ADL の合計と主要項目、栄養スクリーニングの根拠、口腔所見、初期ゴール、週末提供の見通し。
• 多職種計画書：ゴール（短期／退院時）、担当・期日、介入（離床・摂食・口腔・栄養）の具体、見直し日。
• 食事時観察ログ：実施者、時間帯、摂取量、むせ・湿性嗄声・残留など所見、姿勢・環境調整の内容。
• 週次カンファ議事録：出席者、議題、決定事項（担当・期日・指標）、未完了の理由と次の一手。
• 提供実績と通算 14 日ログ：起算日、算定日数、欠損理由、転棟・再入院をまたぐ通算根拠。

実装チェックリスト（配布・監査対応）

よくある誤解と注意点

• 「同一院内での再入院や転棟で 14 日がリセットされる」→不可。同一医療機関内では入退院・転棟をまたいで通算管理が必要です。
• 「同日に 2 回の食事観察をすれば 2 カウント」→不可。同一患者の同一日は、複数回の観察を行っても1 回扱いです。
• 専従・専任の定義や兼務制限は、必ず施設基準と疑義解釈に沿って解釈し、院内ルール（マニュアル・勤務表）に落とし込んでおくことが重要です。
• 「対象病棟」「入院基本料との関係」など、届出内容と実態のズレが最も事故を起こしやすいポイントです。算定開始前に、体制・記録・運用の整合をまとめて点検しましょう。

カンファの型（議題テンプレ）

1. 入棟後 48 時間以内の初回評価共有（ ADL・栄養・口腔 3 点セット ）。
2. 早期離床・摂食計画（休日提供を含めたプログラム）の確認。
3. 食事時観察の優先リスト更新と、週 5 回の達成状況の確認。
4. ゴール（短期・退院時）と担当・期日・評価指標（例：経口摂取量・歩行自立度）の明確化。
5. 次回までの宿題（ KPT ： Keep / Problem / Try ）の設定と共有。

現場の詰まりどころ

• 48 時間以内評価の「線引き」：夜間・休日入棟で評価が後ろ倒しになりやすく、「どこまでを 48 時間とみなすか」が現場判断に丸投げされがちです。入院時刻の入力ルールと、バッファを含めたショート版評価フローを決めておくと迷いが減ります。
• 週 5 回観察の母数管理：「同日 2 回で 2 カウント」と誤解したまま進めてしまい、後から集計し直しになるケースが多いです。患者単位・日単位で集計できる様式を固定しておくと、監査対応もスムーズです。
• 誰が「口腔」を見るのか問題：歯科・看護・リハの役割分担があいまいなままスタートすると、「どこまで触れてよいか」で止まりがちです。初回評価のチェックリストを共通化し、職種ごとに必須項目と追加項目を整理しておくことがポイントです。
• 14 日間の通算管理：転棟・再入院をまたぐ入院歴が多い患者では、紙ベースだけでは管理が破綻しやすく、「結局何日算定したのか」が追えなくなります。起算日と算定ログの一元管理を、医事・入退院支援と合意しておきましょう。
• 「 8 割」の感覚差：実施率の母数（患者数・日数・単位数）がズレたまま議論すると、現場の疲弊だけが増えます。指標の定義を固定し、週次で“早めに”補正する運用が安全です。

おわりに

リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算は、単に 120 点を積み上げる加算ではなく、「入棟直後から歩く・食べる・話す」を守るためのチーム設計そのものです。入棟後 48 時間以内の評価 → 多職種計画 → 食事時観察と早期離床 → カンファでの再評価という流れが定着すれば、算定の可否だけでなく、急性期病棟全体のリズムやアウトカムも変わってきます。

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外部資料・一次情報

• 厚生労働省：個別改定事項（Ⅰ） A233（ PDF ） 資料
• 厚生労働省：疑義解釈資料（算定期間・食事時観察の取扱い等）（ PDF ） 第 1 弾／ 第 2 弾
• 厚生労働省：令和 6 年度 診療報酬改定の概要（個別改定事項Ⅰ）（ PDF ） 閲覧
• 日本歯科医学会：口腔に関する情報（ Web ） JADS

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