脳卒中上肢リハの実務｜ tDCS / rTMS / NMES / BCI の使い分けと安全

脳卒中の上肢リハ×ニューロモデュレーション実務｜ tDCS / rTMS / 電気刺激 / BCI の使い分け
まずの結論｜迷ったらこの 3 点だけ
使い分け早見｜どれを選ぶ？
1 セッションの型｜ 10 分準備 → 20 分反復 → 3 分再評価
tDCS の使いどころ｜「学習の土台」を整えて反復を効かせる
1. 運用の決め方（現場用）
rTMS の使いどころ｜随意運動の「立ち上げ」を支える
1. 運用の決め方（現場用）
NMES / FES の使いどころ｜反復回数を“物理的に”増やす
1. 運用の決め方（現場用）
BCI の使いどころ｜「運動意図」を閉ループでつなぐ
1. 運用の決め方（現場用）
禁忌・中止基準｜安全を“表で固定”する
現場の詰まりどころ｜よくある失敗と立て直し
記録テンプレ｜ 1 分で残す最小セット
よくある質問（FAQ）
次の一手｜このあと何を読めば迷わない？
参考文献
著者情報

脳卒中の上肢リハ×ニューロモデュレーション実務｜ tDCS / rTMS / 電気刺激 / BCI の使い分け

「機器選び」より先に、評価 → 反復 → 再評価の型をそろえると、上肢リハは伸びやすくなります。 PT の臨床力を伸ばすロードマップを見る

脳卒中の上肢リハでは、「反復練習はしているのに、手が使える実感が増えない」「随意運動が立ち上がらず、反復が回らない」「痙縮・痛みが邪魔で課題が成立しない」で詰まりがちです。ここで選択肢になるのが、反復課題練習（ task-oriented training ）に ニューロモデュレーション（ NIBS： tDCS / rTMS ）や 電気刺激（ NMES / FES ）、 BCI などを“順番ごと”に組み込む考え方です。

コツは、刺激の強弱を議論する前に、①ねらい（随意／分離／巧緻／使用頻度）、②タイミング（前処置／同時／後追い）、③安全（禁忌・中止基準）を固定すること。本記事は「現場で迷わない最小セット」に絞って、使い分け・手順・記録の型を 1 ページで整理します。

まずの結論｜迷ったらこの 3 点だけ

反復が回る環境を先に作る：姿勢・疼痛・課題難度を整えて「成功の反復」を増やす。
NIBS は“反復の前処置”として使う：迷ったら tDCS / rTMS は「前処置 → 反復」。
評価は「機能」＋「課題」＋「日常使用」：同じ尺度・同じ課題で短く再評価する。

使い分け早見｜どれを選ぶ？

脳卒中上肢リハにおけるニューロモデュレーションの使い分け（成人・臨床の最小セット）
手段	向く局面	ねらい	相性の良い練習	再評価の軸
tDCS	練習はできるが上達が遅い／学習が定着しにくい	学習の土台（興奮性）を整える	課題指向型練習、分割練習、反復回数の確保	同一課題の成功率、翌週の再現性
rTMS	随意が弱く、反復が成立しにくい／出力が立ち上がらない	出力の立ち上げ、半球間バランス調整	運動誘発 → 反復（到達・把持・リリース）	FMA-UE 、 ARAT / WMFT 、代償の質
NMES / FES	随意が弱いが “動き” は作れる／反復回数を稼ぎたい	運動出力の補助＋求心性入力	課題同時併用（到達、把持、リリース）	反復回数、タスク成功率、疼痛・疲労
BCI	出力は乏しいが運動意図は保たれる／重度で課題成立が難しい	運動意図とフィードバックの結び付け	MI ＋ FES / ロボ併用、段階的に課題へ	課題遂行、日常使用、継続可能性

1 セッションの型｜ 10 分準備 → 20 分反復 → 3 分再評価

準備（ 5–10 分）：疼痛・痙縮・疲労・覚醒・血圧を確認。今日の“ねらい”を 1 つに絞る（例：把持 → リリース）。
前処置（ 10–20 分）：tDCS / rTMS を使うなら先に実施（施設 SOP と適応を優先）。
反復（ 20–30 分）：成功しやすい難度に調整し、反復回数を稼ぐ。 NMES / FES は “同時併用” が作りやすい。
再評価（ 2–3 分）：同一課題で成功率・所要時間・代償の質を短く記録し、次回の難度調整につなげる。

tDCS の使いどころ｜「学習の土台」を整えて反復を効かせる

tDCS は「練習はできるが、上達が伸びない／定着しにくい」局面で候補になります。臨床では、刺激そのものを主役にせず、刺激後に“成功の反復”を必ずセットするのがコツです。

運用の決め方（現場用）

タイミング：迷ったら「前処置 → 反復」。
課題：難度は “成功 7 割” を目安に調整（代償が崩れたら難度を下げる）。
評価：直後効果より、翌週の再現性（同じ課題で成功率が上がるか）を重視する。

rTMS の使いどころ｜随意運動の「立ち上げ」を支える

rTMS は、随意が弱く反復が成立しにくい局面で選択肢になります。実装のポイントは、 rTMS を受けた直後に “できる形で” 課題反復へ接続することです（例：リーチは短距離から、把持は大きい物体から）。

運用の決め方（現場用）

評価軸： FMA-UE を “全体” だけで見ず、近位・遠位や要素（分離・協調）で詰まりを拾う。
反復の作り方：成功を切らさず、反復回数を確保する（休憩を “時間” で固定すると回りやすい）。
チーム運用：誰が何を記録するか（反復回数／成功率／代償）を先に決める。

NMES / FES の使いどころ｜反復回数を“物理的に”増やす

NMES / FES は、随意が弱くても「動き」を作りやすく、反復回数を稼ぎたい局面で強みがあります。臨床では、単に通電するのではなく、課題と同時に併用して「意図 → 出力 → 結果」の結び付きを作るのが基本です。

運用の決め方（現場用）

同時併用：到達・把持・リリースなど、課題の “一部” に通電を合わせる。
やり過ぎ防止：疼痛・皮膚トラブル・過緊張が出たら、強度より先に “課題難度・回数” を調整する。
評価：反復回数、成功率、代償の増減（肩すくめ・体幹代償）を必ず残す。

BCI の使いどころ｜「運動意図」を閉ループでつなぐ

BCI は、運動出力が乏しい重度例でも、運動意図にフィードバックを返すことで学習を支える考え方です。単独で完結させず、 MI ＋ FES / ロボなど、現場で成立する形に“翻訳”して運用するのが現実的です。

運用の決め方（現場用）

対象：意図はあるが出力が乏しい／課題が成立しにくい局面で候補。
目標：まずは「参加できる練習」を作り、段階的に課題へ移す。
評価：機能だけでなく、継続可能性（疲労・集中・実施手順の複雑さ）も記録する。

禁忌・中止基準｜安全を“表で固定”する

上肢リハ×ニューロモデュレーションの安全確認（施設 SOP 優先の最小セット）
場面	中止・延期の目安	よくある見落とし	記録ポイント
tDCS	皮膚痛が強い／広い発赤・水疱／強い不快感	電極部の皮膚状態、乾燥・汗、電極圧	部位、皮膚所見、強度、訴え、次回の対策
rTMS	頭痛・強い不快感、体調不良、施設の禁忌に該当	睡眠不足・脱水、刺激に対する不安、当日の体調	実施可否の判断理由、反応、翌日の影響
NMES / FES	皮膚トラブル／疼痛増悪／過緊張が強まる	貼付位置のズレ、回数過多、課題難度が高過ぎる	貼付部位、疼痛、痙縮、課題の成功率
共通	疼痛の増悪、疲労の蓄積、集中が切れて反復が崩れる	“頑張ればできる” を続けて代償が固定化	反復回数、成功率、代償、休憩の入れ方

現場の詰まりどころ｜よくある失敗と立て直し

詰まりは「刺激が弱い」より、反復が回らない設計で起きます。介入の当日から立て直せるように、失敗パターンを表で固定しておきます。評価や面談準備のチェックをまとめて整理したい場合は、面談準備チェック＆職場評価シートの手順も同じ発想で使えます。

上肢リハ×ニューロモデュレーションで起きやすい失敗（原因 → 対策）
よくある失敗	原因	その場の対策	次回の予防
刺激はしたが、反復が少ない	課題が難し過ぎて成功が続かない	難度を下げ、成功 7 割に戻す	課題を 2 段階準備（易しい版／標準版）
代償が増えて、質が悪化	回数を優先し過ぎてフォームが崩れる	回数を一時的に減らし、質を回復	代償チェック項目を記録テンプレへ固定
痙縮・痛みで課題が成立しない	姿勢・環境が合っていない／負荷が高い	姿勢調整、可動域の準備、課題の分割	準備（ 10 分）を固定し、先に整える
直後は良いが、次週に戻る	家庭・病棟での使用が増えていない	1 つだけ “使う場面” を決める	使用頻度（回数・時間）の記録を追加

記録テンプレ｜ 1 分で残す最小セット

上肢リハ×ニューロモデュレーションの最小記録（チーム共有用）
項目	書き方の例	目的
今日のねらい（ 1 つ）	把持 → リリースの成功率を上げる	介入の焦点をぶらさない
課題（固定）	ペグ移動（ 30 回）／コップ把持（ 20 回）	再現性を担保
反復回数	成功 35 / 50（ 70 % ）	量を見える化
代償チェック（ 2 つ）	肩すくめ：軽度／体幹代償：なし	質の劣化を早期発見
再評価（短く）	同一課題で所要時間 10 % 短縮	次回調整の根拠
次回の一手	難度を 1 段上げる（距離＋ 5 cm ）	継続介入へ接続

よくある質問（FAQ）

各項目名をタップ（クリック）すると回答が開きます。もう一度タップで閉じます。

NIBS を入れるとき、まずどこに入れるのが安全ですか？

迷ったら「前処置（ tDCS / rTMS ）→ 反復課題練習 → 短い再評価」です。いきなり難しい課題に入るより、成功しやすい難度で “成功の反復” を作り、代償が増えない範囲で回数を確保します。

効果判定は、何を見ればいいですか？

機能（例： FMA-UE ）だけでなく、課題遂行（例： ARAT / WMFT ）と「日常での使用（頻度・場面）」も合わせて見ます。現場では “同一課題の成功率” を固定すると、チームで効果判定がそろいやすくなります。

痙縮や疼痛が強い日は、どう立て直しますか？

刺激を増やす前に、姿勢・準備（可動域、痛みの誘因）・課題難度を調整します。成功が続かない日は「課題を分割」して、反復が成立する形に戻す方が結果的に伸びやすいです。

NMES / FES は単独でも効果がありますか？

臨床では、通電単独より「課題と同時併用」で “意図 → 出力 → 結果” を結び付けた方が運用しやすいことが多いです。疼痛・皮膚状態・過緊張の変化を見ながら、回数と難度を調整します。

BCI はどの患者さんに向きますか？

運動出力は乏しいが運動意図が保たれる場合に候補になります。現場では “成立する手順” に翻訳するのが重要で、 MI ＋ FES / ロボなど、閉ループのフィードバックを作れる形が扱いやすいです。

次の一手｜このあと何を読めば迷わない？

脳卒中ガイドライン 2025 の PT 実務まとめ（親）：推奨の全体像を先に整理したいとき
脳卒中の歩行練習：量と強度（兄弟）：歩行の “ dose ” を同じ発想で固めたいとき
評価ハブ：上肢・歩行の指標をまとめて引きたいとき

参考文献

Butler AJ, Shuster M, O’Hara E, et al. A meta-analysis of the efficacy of anodal transcranial direct current stimulation for upper limb motor recovery in stroke survivors. J Hand Ther. 2013;26(2):162-170. doi: 10.1016/j.jht.2012.07.002 ／ PubMed: 22964028
Yu L, Chen H, Chen C, et al. Efficacy of anodal transcranial direct current stimulation for upper extremity function after ischemic stroke: A systematic review of parallel randomized clinical trials. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2025;34(1):108112. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2024.108112 ／ PubMed: 39505058
van Lieshout ECC, Visser-Meily JMA, Neggers SFW, et al. Timing of repetitive transcranial magnetic stimulation onset for upper limb function after stroke: A systematic review and meta-analysis. Front Neurol. 2019;10:1269. doi: 10.3389/fneur.2019.01269
Chen G, Lin T, Wu M, et al. Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on upper-limb and finger function in stroke patients: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Front Neurol. 2022;13:940467. doi: 10.3389/fneur.2022.940467 ／ PubMed: 35968309
Loh MS, Kuan YC, Wu CW, et al. Upper Extremity Contralaterally Controlled Functional Electrical Stimulation Versus Neuromuscular Electrical Stimulation in Post-Stroke Individuals: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Neurorehabil Neural Repair. 2022;36(7):472-482. doi: 10.1177/15459683221092647 ／ PubMed: 35574940
The ReHand-BCI trial: a randomized controlled trial of a brain-computer interface for upper extremity stroke neurorehabilitation. Front Neurosci. 2025. doi: 10.3389/fnins.2025.1579988