いつも当サイト（rehabilikun blog）の記事をお読みいただき誠にありがとうございます。また、初めましての方はよろしくお願い致します。サイト管理者のリハビリくんです！
この記事は「痙縮×リハビリテーション」をキーワードに内容を構成しております。こちらのテーマについて、もともと関心が高く知識を有している方に対しても、ほとんど知識がなくて右も左も分からない方に対しても、有益な情報がお届けできるように心掛けております。それでは早速、内容に移らせていただきます。
治療の目的は、この病態の過程を断ち切ること、すなわち過剰な筋活動を抑制し、筋の短縮および拘縮を予防・軽減することになります。それには、患者や家族を含めた多職種連携チームによる「マネジメント」のもとに、包括的 に「治療」を進めることが必要となります。
- 脳卒中における痙縮の特徴は？
- 痙縮の評価方法について
- 痙縮の治療法はどんなものがあるのか
- 痙縮のリハビリテーションについて（物理療法・運動療法・装具療法）
痙縮の存在はリハビリテーションに大きく関わる重要な問題であり、痙縮について色々と悩む方もいらっしゃると思います。そんな方のために、こちらの記事を読むことで上記の疑問が解決できるようにしたいと思います！是非、最後までご覧になってください！
【簡単に自己紹介】
30代の現役理学療法士になります。
理学療法士として、医療保険分野と介護保険分野の両方で経験を積んできました。
現在は医療機関で入院している患者様を中心に診療させていただいております。
臨床では、様々な悩みや課題に直面することがあります。
そんな悩みや課題をテーマとし、それらを解決するための記事を書かせて頂いております。
現在、理学療法士として得意としている分野は「脳卒中」「褥瘡」「栄養」「呼吸」「摂食・嚥下」「フレイル・サルコペニア」についてです。そのため、これらのジャンルの記事が中心となっております。
主な取得資格は以下の通りです
脳卒中認定理学療法士
褥瘡 創傷ケア認定理学療法士
3学会合同呼吸療法認定士
福祉住環境コーディネーター2級
理学療法士、作業療法士、言語聴覚士として働いていると、一般的な会社員とは異なるリハビリ専門職ならではの苦悩や辛いことがあると思います。当サイト（rehabilikun blog）ではそのような療法士の働き方に対する記事も作成し、働き方改革の一助に携わりたいと考えております。
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脳卒中における痙縮
痙縮は、緊張性伸張反射の速度依存性増加を特徴とする運動障害で、伸長反射の亢進の結果生じる上位運動ニューロン症候群の一徴候になります。
典型的な痙縮パターンについてですが、上肢の姿勢異常として頻度が多い姿勢パターンは、肩関節の内転・内旋、肘関節の屈曲、前腕の回内、手関節の屈曲、にぎりこぶし状変形、掌中への母指屈曲などが当てはまります。
下肢の姿勢異常として頻度が多い姿勢パターンは、股関節の内転、股関節の屈曲、膝関節の屈曲、膝関節の過伸展、尖足・内反尖足、母趾過伸展などが当てはまります。
これらの痙縮は、更衣動作や歩行などのADLやQOLを低下させます。また、痙縮に伴う筋の過活動は二次的に筋短縮や関節拘縮を生じます。痙縮の合併頻度は脳卒中発症後の経過とともに増加していき、1 ヶ月.. 3 ヶ月.. 1 年と時間が経つにつれ症状を認める方が増えていきます。
痙縮は運動機能回復の阻害要因と報告されており、急性期から生活期を通して脳卒中患者の痙縮コントロールは重要になります。
痙縮の評価法について
臨床で使用しやすい痙縮の評価法を2種類、解説していきます。
modified Ashworth Scale（MAS）
痙縮の臨床的評価法としては、modified Ashworth Scale（MAS）が広く使用されています。
1964年にAshworthが考案した半定量的な5段階の評価方法（Ashworth Scale）を、1987年にBohannonとSmithが6段階に変更した（modified Ashworth Scale）ものになっています。
modified Ashworth Scale（MAS）は他動運動による関節可動域内における筋緊張を6段階で定性評価するもので、簡便となります。
評価方法は、被験者を端座位（下肢は背臥位でも可）とし、速度依存性の筋緊張亢進をみるため、約80/secの速さで各関節の他動運動を行います。
関節拘縮合併時にはMASを過大評価しやすく、その特性を理解して用いる必要があります。
modified Tardieu Scale（MTS）
MTSはMASと同様に他動的に関節を屈曲・伸展させる手技により痙縮を評価します。1954年にTardieu Scaleとして報告された後、1969年に修正が加えられ1999年に再度修正が加えられました。
MTSは測定肢位と筋の伸張速度が規定されており、関節可動域と筋の反応の質をそれぞれ測定します。
痙縮のメカニズムや評価方法については、他の記事でまとめておりますので、こちらの記事もご覧になって頂けると幸いです☺️ 【痙縮のメカニズムと評価方法についての記事はこちらから】
痙縮に対する治療法の種類
痙縮の治療は様々な方法があります。薬物療法として抗痙縮薬の内服（末梢性に作用するダントロレンナトリウム・中枢性に作用するバクロフェン・チザニジン・ジアゼパム）、ボツリヌス療法、神経ブロック療法としてフェノールブロック、手術療法として選択的後根切除術、末梢神経縮小術、腱延長術、リハビリテーションとして運動療法、電気刺激療法、装具療法等が選択肢としてあげられます。
この幅広い選択肢の中から痙縮の程度、効果の範囲（全身性・限局性）、効果の持続期間（可逆性・不可逆性）、侵襲性などを考慮して個々に最適な治療法を選択する必要があります。
痙縮のリハビリテーションについて
痙縮により身体機能に異常をきたし、起居動作やADL等の活動能力を低下させることは脳卒中患者でしばしば認められます。
痙縮の治療として薬物療法や手術療法が選択されることがありますが、適切なリハビリテーションを組み合わせて実施することで成果が出ると考えられます。リハビリテーションでは、運動療法・温熱や寒冷療法などの物理療法・電気刺激療法・バイオフィードバック・装具療法・ポジショニ ングなどが実施されます。
物理療法
温熱療法は、筋・靱帯・腱および関節包などの結合組織の柔軟性を向上させるだけではなく、痛覚線維の閾値の上昇による疼痛の軽減や、筋緊張の低下により痙縮を緩和させる効果があります。（グレードC1）
寒冷療法では、神経・筋の伝導遅延、筋紡錘の興奮性の低下などにより、痙縮を軽減することができます。（グレードC1）
電気刺激療法には、治療的電気刺激（TES）、経皮的電気神経刺激（TENS）、機能的電気刺激（FES）などがあります。それらの中で、TENS を高頻度で行うことで、痙縮を抑制できる（グレードB）と報告されています。
その他、低周波刺激療法・振動療法・光線療法などが行われており、一時的ではあるが有効性が認められています。
運動療法
筋の持続伸張（ストレッチ）は，筋の短縮や関節拘縮を予防・改善を図る上で重要になります（グレードB）。持続伸張により Ib 線維や II 線維への刺激が γ 運動ニューロンを抑制することで筋緊張が低下します。
徒手的な持続伸張以外に装具やティルト台を用い て行う方法もあります。著しい痙縮の症例に対し ては限界がありますが、不良肢位の矯正は有効で あり、機能改善を認める可能性があります。
機能改善を目指した筋力増強訓練が痙縮に悪影響を及ぼす可能性については、否定的な意見が多く筋緊張は増悪させないとする報告があがっております。
最新の知見として、片麻痺を伴った維持期脳卒中患者に対し、健側上肢を積極的に運動させることで患側上肢の痙縮が軽減することが明らかとなってきております。これは患側大脳への半球間抑制の減少により痙縮が軽減すると考えられています。
装具療法
痙縮による筋力の不均衡のために四肢は不良肢位をとる可能性があり、これを放置すると拘縮が生じます。
装具・スプリント・およびキャストでは、変形矯正、拘縮予防、持続的なストレッチによる痙縮抑制および動作能力の向上などの効果が期待されます。
表面電極型の機能的電気刺激装置（FES）付装具は、神経刺激により筋を収縮させることで、痙縮を改善し随意運動の機能を向上させ、ADL動作を再建することが可能となります。
脳性麻痺リハビリテーションガイドラインにおいて、装具は歩行時の尖足を改善するとして使用を勧められています（グレード A)
まとめ
最後までお読みいただきありがとうございます！
この記事では「痙縮に対するリハビリテーション」をキーワードに考えを述べさせていただきました。
痙縮は複雑な病態であり、なかなか理解するのが難しいものだと思います。しかし、真逆の症状となる筋緊張低下についても、筋力低下や支持性低下との違いが分かりにくく、苦手意識がある方が多いのではないかと思っています。
このテーマについては、他の記事でまとめておりますので、こちらの記事もご覧になって頂けると幸いです☺️ 【筋緊張低下と筋力低下と支持性低下の違いについての記事はこちらから】
参考文献
- 池田巧,栗林正明.リハビリテーション医療における痙縮治療.京一日赤医誌.第1巻,1号,2018年,p4-13.
- 石濱裕規.痙縮に対する薬物療法とリハビリテーション.バイオメカニズム学会誌.Vol.42,No.4,2018,p205-210.
