- 退院支援の進め方｜早期着手＋情報整理テンプレで“毎回同じ順番”にする
- 退院支援加算・地域連携パスは「名称」より“運用の中身”をそろえる
- 最短フロー：退院支援を“毎回同じ順番”で回す（ 5 ステップ）
- テンプレ 1：情報整理（退院困難要因を 5 分でそろえる）
- テンプレ 2：家族説明（ 30 秒で“今日決めたいこと”を共有する）
- テンプレ 3：地域連携パス／連携サマリ（ 300–400 字で“同じ粒度”にする）
- 現場の詰まりどころ：退院が遅れる“ 3 つのズレ”
- よくある失敗（ズレ）と修正ポイント：記録に残す“一言”まで揃える
- 回避の手順／チェック：止まったら“戻る場所”を固定する
- よくある質問
- 次の一手：運用を整える → 共有の型を作る → 環境の詰まりも点検する
- 参考文献
- 著者情報
退院支援の進め方｜早期着手＋情報整理テンプレで“毎回同じ順番”にする
退院支援は、退院先を最後に決める仕事ではなく、入院早期から退院困難要因をそろえ、必要な支援（サービス・環境・家族支援）を前倒しで並べるほど成功率が上がります。現場で難しいのは、患者差が大きいほど「話す順番・集める情報・書き方」がバラつき、合意形成が遅れることです。
本記事は、退院支援を属人化させないために、①最短フロー（ 5 ステップ）→②情報整理テンプレ→③家族説明テンプレ→④連携サマリ（地域連携パス）の順で“型”を固定します。必要に応じて、下のリンクから該当フェーズへ飛んでください。
退院支援加算・地域連携パスは「名称」より“運用の中身”をそろえる
退院支援（入退院支援加算を含む）の実務は、入院中に退院に必要な段取りを整え、退院後の生活で起きるリスクを前もって減らすための仕組みです。点数や区分の理解も大切ですが、現場で効くのは「退院困難要因を早期にそろえる」「関係者で同じ粒度で共有する」「次の一手を日程と担当に落とす」の 3 点です。
地域連携パスは、急性期・回復期・生活期でケアが切れないように、情報を標準化して共有するための共通フォーマットです。PT は、機能評価だけでなく、生活の危険場面（どこで転ぶ／どこで介助が増える）を“伝わる言葉”に翻訳し、支援の優先順位をつける役割が強いです。
最短フロー：退院支援を“毎回同じ順番”で回す（ 5 ステップ）
退院支援は、個人差が大きいほど順番が重要です。おすすめは、①退院困難要因の棚卸し（早期）→②退院先の候補を並べる→③必要支援を具体化→④家屋調査／試験外泊で検証→⑤連携サマリで引き継ぎ、の流れです。状態が変わっても「戻る場所」が明確になり、チーム内の認識ズレが減ります。
| ステップ | 目的 | 成果物（書くもの） | 次の一手（例） |
|---|---|---|---|
| 1. 早期整理 | 退院困難要因を見える化 | 情報整理テンプレ（下の表） | 不足情報を「担当＋期限」で決める |
| 2. 選択肢化 | 退院先候補を複数並べる | 自宅／施設／転院の候補と条件 | 条件が満たせるかを分解する |
| 3. 具体化 | 必要支援を優先順位づけ | サービス・用具・住宅改修の ToDo | 「まず 1 つだけ」決めて進める |
| 4. 検証 | 机上の見立てを現場で確認 | 家屋調査／試験外泊の所見メモ | 危険場面を 1 つに絞って再調整 |
| 5. 引き継ぎ | 地域に同じ粒度で共有 | 連携サマリ（ 300–400 字） | 依頼文を 1 文で明確にする |
続けて読む：
退院前訪問（家屋調査）を当日迷わない手順でまとめました → 退院前訪問（家屋調査）の回し方
テンプレ 1：情報整理（退院困難要因を 5 分でそろえる）
ここは“欄”を固定すると経験差が出にくくなります。最低限、①介助量（どこで）②転倒（いつ）③認知・行動（何が起きる）④嚥下・栄養（何が制限）⑤住環境・介護力（誰が何をできる）をそろえると、退院先の議論が前に進みます。
※スマホでは表を左右にスクロールできます。短文例は必ず 1 行でそろえると、チーム内の粒度が安定します。
| 領域 | 最低限の確認 | PT の書き方（短文例： 1 行） | 次の一手（例） |
|---|---|---|---|
| 介助量 | 移乗／歩行／トイレ／更衣（どこで増えるか） | 「夜間トイレで介助増（立ち上がり初動ふらつき）」 | 夜間動線の確認、見守り体制の検討 |
| 転倒 | 転倒歴、ふらつき、危険場面（いつ・どこで） | 「方向転換＋立ち上がりで不安定、屋内は見守り必須」 | 手すり位置、歩行補助具、段差対応 |
| 認知・行動 | 注意障害、見当識、夜間せん妄、指示理解 | 「疲労で注意低下、二重課題でミス増」 | 声かけの統一、環境刺激の調整 |
| 嚥下・栄養 | 食形態、水分、服薬、体重変化（制限点） | 「食事に時間、体重減少あり（栄養介入要）」 | 栄養指導、食事環境、在宅支援の相談 |
| 住環境 | 段差、手すり、トイレ・浴室、動線（どこが危ないか） | 「玄関段差あり、トイレ動線に手すり必要」 | 家屋調査、福祉用具、住宅改修の検討 |
| 介護力 | 同居者、日中不在、夜間対応、主介護者の負担 | 「日中不在、夜間は家族 1 名で見守り」 | サービス導入、見守り分担、緊急時手順の確認 |
関連：退院困難要因の見落とし対策に → 環境要因（ ICF ）の整理テンプレ
テンプレ 2：家族説明（ 30 秒で“今日決めたいこと”を共有する）
家族説明は、情報を詰め込みすぎると合意が取れません。最初の 30 秒で結論（退院先の選択肢と今日決めたいこと）を伝え、その後にリスクと必要支援を順に置くと短くなります。説明の目的は「理解」より先に「次の一手（担当・期限）」を決めることです。
| パート | 言うこと（型） | 例文（短く） |
|---|---|---|
| 結論（ 30 秒） | 退院先候補＋今日決めたいこと | 「自宅退院も可能性はありますが、夜間トイレの安全が課題です。まずは支援をそろえる方向で進めてよいか確認したいです」 |
| リスク | 危険場面を 1 つに絞る | 「一番危ないのは立ち上がり直後のふらつきです」 |
| 必要支援 | サービス・用具・環境を具体化 | 「手すり位置と歩行補助具、見守り体制で安全域が広がります」 |
| 次の一手 | 日程と担当を決める | 「家屋調査を来週、試験外泊を再来週に設定しましょう」 |
テンプレ 3：地域連携パス／連携サマリ（ 300–400 字で“同じ粒度”にする）
引き継ぎで困るのは、情報が長いことではなく粒度がバラバラなことです。地域側が行動に移せるように、サマリは「現状」＋「リスク」＋「条件」＋「依頼」の 4 点に固定します。条件が書かれていると、地域側が評価と介入を同じ方向で始められ、やり直しが減ります。
| 項目 | 書くこと | 短文例（ 1 行） |
|---|---|---|
| 現状 | 介助量・補助具・移動範囲 | 「屋内歩行は T 字杖で見守り、移乗は軽介助」 |
| リスク | 危険場面 1 つ＋トリガー | 「方向転換と立ち上がり初動でふらつき」 |
| 条件 | 安全条件（環境／用具／見守り） | 「トイレ動線に手すり必須、夜間は見守り必要」 |
| 依頼 | やってほしいこと（ 1 文） | 「屋内動線の再評価と手すり位置の提案を希望」 |
コピペ枠（ 300–400 字の骨格）
【現状】（介助量・補助具・移動範囲）
【リスク】（危険場面 1 つ＋トリガー）
【条件】（環境／用具／見守り：安全条件）
【依頼】（お願いしたいこと： 1 文）
依頼文（ 1 文）の型：迷ったらこのまま使う
- 「屋内動線の再評価と、手すり位置（○○）の提案をお願いします」
- 「夜間トイレの安全確保に向け、見守り体制と用具（○○）の適合をお願いします」
- 「方向転換時のふらつき対策として、歩行補助具の再選定をお願いします」
現場の詰まりどころ：退院が遅れる“ 3 つのズレ”
退院支援が停滞する原因は、能力が足りないからではなく、情報と合意の順番がズレていることが多いです。特に、①退院先を先に決めようとして揉める②家族説明が長くて合意が取れない③地域への引き継ぎが抽象で再評価がやり直しになる、の 3 つが頻発します。
よくある失敗（ズレ）と修正ポイント：記録に残す“一言”まで揃える
修正はシンプルで、「順番を固定」し、「短文テンプレで粒度をそろえる」ことです。個人の説明力に依存せず、チームの仕組みとして回すと忙しい病棟でも崩れにくくなります。
| ズレ | 起こりやすい場面 | 修正ポイント | 記録で残す一言（例） |
|---|---|---|---|
| 退院先を先に決める | 入院直後の家族面談 | 先に退院困難要因を整理して、候補を複数並べる | 「候補：自宅／施設／転院。条件を確認中」 |
| 説明が長い | 専門用語が多い説明 | 最初の 30 秒で“今日決めたいこと”を共有する | 「本日の合意：家屋調査と試験外泊の実施」 |
| 引き継ぎが抽象 | 連携サマリが人によって違う | 現状＋リスク＋条件＋依頼の 4 点に固定する | 「夜間トイレが最大リスク。条件：手すり＋見守り」 |
回避の手順／チェック：止まったら“戻る場所”を固定する
退院支援が止まったときは、結論（退院先）に戻る前に、①危険場面（リスク）と②安全条件に戻すと立て直しやすいです。下のチェックは、会議や面談前の 1 分確認として使えます。
| 確認 | 見るポイント | 決めること | 次の一手（例） |
|---|---|---|---|
| 危険場面 | 一番危ない動作は何か（ 1 つに絞る） | 最優先で守る場面 | 夜間トイレ／方向転換／段差などに限定 |
| 安全条件 | 何があれば安全か（用具・環境・見守り） | 条件の優先順位 | 手すり位置／動線／見守り体制を決める |
| 不足情報 | 決めるのに足りない情報は何か | 担当＋期限 | 家屋調査の実施日／試験外泊の条件を設定 |
| 共有 | 地域へ伝える粒度は揃っているか | 4 点（現状・リスク・条件・依頼） | 依頼文を 1 文で明確にして送る |
具体：手すり・段差・動線の確認はここにまとめています → 住宅改修チェック（ PT 向け）
よくある質問
各項目名をタップ（クリック）すると回答が開きます。もう一度タップで閉じます。
退院支援はいつから始めるのが良いですか？
基本は早いほど良いです。入院早期に退院困難要因を棚卸ししておくと、退院先の議論が前に進み、必要支援（サービス・用具・環境）の手配が遅れにくくなります。まずはテンプレで情報をそろえ、次の一手（家屋調査や試験外泊など）を決めていくのが実務的です。
家族説明で揉めたとき、どこから立て直せばよいですか？
退院先の結論に戻る前に、「一番危ない場面（リスク）」と「安全にする条件（手すり、見守り、サービス）」に戻すと立て直しやすいです。説明は長くしない方が合意が取りやすいので、最初の 30 秒で今日決めたいことを共有し、次の一手を日程に落とすと前に進みます。
地域連携パス／連携サマリで一番大事な情報は何ですか？
「現状（どこまでできる）」と「リスク（どこが危ない）」に加えて、「条件（何があれば安全）」を短文で書くことです。条件が書かれていると、地域側が評価と介入を同じ方向で始められ、やり直しが減ります。最後に依頼（何をお願いしたいか）を 1 文で置くと連携がスムーズになります。
退院先が決まらず長引くとき、PT は何を優先すべきですか？
機能回復だけでなく、「退院後に危険が出る動作」と「それを安全にする条件」を優先して整理します。たとえば夜間トイレ、方向転換、段差、入浴動作などです。これらを家族・地域が理解できる言葉にして共有できると、サービスや環境調整が進みやすくなります。
次の一手：運用を整える → 共有の型を作る → 環境の詰まりも点検する
- 運用を整える：制度・実務ハブで全体像を確認する
- 共有の型を作る：退院カンファの議題・進行（台本）を揃える
教育体制・人員・記録文化など“環境要因”を一度見える化すると、次の打ち手が決めやすくなります。
チェック後に「続ける／変える」の選択肢も整理したい方は、PT キャリアナビで進め方を確認しておくと迷いが減ります。
参考文献
- 厚生労働省. 令和 6 年度 診療報酬改定の概要（入退院支援加算等）. PDF
- 厚生労働省. 地域医療計画と地域医療連携クリティカルパス（地域連携パスの考え方）. PDF
- 日本医師会. 医療の地域連携に関する情報（地域連携の枠組み）. Web
著者情報
rehabilikun（理学療法士）
rehabilikun blog を 2022 年 4 月に開設。医療機関／介護福祉施設／訪問リハの現場経験に基づき、臨床に役立つ評価・プロトコルを発信。脳卒中・褥瘡などで講師登壇経験あり。
- 脳卒中 認定理学療法士
- 褥瘡・創傷ケア 認定理学療法士
- 登録理学療法士
- 3 学会合同呼吸療法認定士
- 福祉住環境コーディネーター 2 級
専門領域：脳卒中、褥瘡・創傷、呼吸リハ、栄養（リハ栄養）、シーティング、摂食・嚥下
