退院支援の進め方と情報整理テンプレ

退院支援は「早期着手」＋「情報の型」で迷いが減る
退院支援加算・地域連携パスとは？まず全体像をそろえる
PT が担う 3 つの役割：見立て・翻訳・合意形成
最短フロー：退院支援を “毎回同じ順番” で回す
テンプレ 1：情報整理（退院困難要因を 5 分でそろえる）
テンプレ 2：家族説明（ 30 秒で “今日決めたいこと” を共有する）
テンプレ 3：地域連携パス／連携サマリ（ 300–400 字で “同じ粒度” にする）
現場の詰まりどころ：退院が遅れる “ 3 つのズレ”
よくある質問
おわりに
参考文献
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退院支援は「早期着手」＋「情報の型」で迷いが減る

退院支援（入退院支援加算を含む）は、退院先を「最後に決める」のではなく、入院早期から “退院困難要因” を整理して、必要な支援（サービス・環境・家族支援）を前倒しで並べるほど成功率が上がります。PT の強みは、動作・転倒・介助量の見立てを、家族説明や地域連携で “伝わる言葉” に落とせる点です。

本記事では、退院支援計画を迷わず回すために、①情報整理テンプレ（何を集めるか）②家族説明テンプレ（どう伝えるか）③地域連携パス／連携サマリ（どう共有するか）の「型」を提示します。現場の詰まりどころ（よくあるズレ）もあわせて整理します。

退院支援加算・地域連携パスとは？まず全体像をそろえる

退院支援加算（入退院支援加算を含む）の実務は、入院中に “退院に必要な段取り” を整えるための仕組みです。ここで重要なのは、点数の名称や細かな区分よりも、支援の中身（退院困難要因の把握、早期の調整、関係職種での共有）が継続的に回ることです。

地域連携パスは、急性期・回復期・生活期でケアが切れないように、情報を標準化して共有するための “共通のフォーマット” と考えると理解しやすいです。PT は、機能・活動・参加の視点から、退院後の生活をイメージできる情報（介助量、移動能力、リスク、環境条件）を短文でまとめる役割が強いです。

PT が担う 3 つの役割：見立て・翻訳・合意形成

退院支援では、医療職の専門用語を並べても伝わりません。PT のアウトプットは、①見立て（転倒・介助量・活動の予測）②翻訳（家族や地域職が行動に移せる言葉）③合意形成（安全域とチャレンジ範囲の線引き）の 3 つに整理すると、チーム内で役割がブレにくくなります。

特に “退院困難” は、患者側の能力だけでなく、家族の介護力、住環境、サービス供給、本人の理解・意欲、通院手段などの組み合わせで決まります。PT は身体機能の評価に加えて、生活環境と動作の相互作用（段差、手すり、動線、夜間トイレ）を言語化できると強いです。

退院支援で PT が押さえる 3 役割（現場で使う言い換え）
役割	PT のアウトプット	家族・地域に伝わる言葉
見立て	介助量、転倒リスク、疲労、注意障害、夜間の危険場面	「 1 人介助が必要な場面」「夜間トイレが一番危ない」
翻訳	動作のコツ、禁止ではなく条件づけ（できる条件・できない条件）	「手すりがあれば可能」「段差があると介助が増える」
合意形成	安全域とチャレンジ範囲の線引き、サービス導入の優先順位	「まずは転倒予防を優先」「試験外泊で確認して決める」

最短フロー：退院支援を “毎回同じ順番” で回す

退院支援は、個人差が大きいほど “順番” が大事です。おすすめは、①退院困難要因の棚卸し（早期）②退院先の選択肢を並べる（現実的な候補を複数）③必要支援を具体化（サービス・環境・家族支援）④試験外泊／家屋調査で検証⑤連携サマリで引き継ぎ、の流れです。

この順番を固定すると、途中で状態が変わっても “戻る場所” が明確になり、チーム内の認識ずれが減ります。情報収集が不足しているときは、いきなり退院先を決めずに、次の一手（誰が何をいつ確認するか）を先に決めます。

退院支援フロー（ 5 ステップ）と成果物
ステップ	目的	成果物（書くもの）
1. 早期整理	退院困難要因を見える化	情報整理テンプレ（下のチェック）
2. 選択肢化	退院先候補を複数並べる	「自宅／施設／転院」候補と条件
3. 具体化	必要支援を優先順位づけ	サービス導入、福祉用具、住宅改修の ToDo
4. 検証	机上の見立てを現場で確認	試験外泊・家屋調査の結果メモ
5. 引き継ぎ	地域に同じ粒度で共有	地域連携パス／連携サマリ（ 300–400 字）

テンプレ 1：情報整理（退院困難要因を 5 分でそろえる）

ここは “表の項目” を固定すると、経験差が出にくくなります。横スクロールでご覧ください。最低限、①介助量（どこで）②転倒（いつ）③認知・行動（何が起きる）④嚥下・栄養（何が制限）⑤住環境・介護力（誰が何をできる）をそろえると、退院先の議論が前に進みます。

退院支援の情報整理テンプレ（埋める欄を固定する）
領域	最低限の確認	PT の書き方（短文）	次の一手（例）
介助量	移乗／歩行／トイレ／更衣の介助	「移乗：見守り〜軽介助」「夜間トイレ：介助増」	夜間動線の確認、見守り体制の検討
転倒	転倒歴、ふらつき、危険場面	「立ち上がり初動でふらつく」「方向転換で不安定」	手すり位置、歩行補助具、段差対応
認知・行動	注意障害、見当識、夜間せん妄	「指示理解は可能」「疲労で注意低下」	声かけの統一、環境刺激の調整
嚥下・栄養	食形態、水分、服薬、体重変化	「むせは少ないが食事に時間」「体重減少あり」	栄養指導、食事環境、訪問栄養の相談
住環境・介護力	段差、手すり、トイレ・浴室、同居者	「玄関段差あり」「介護者は日中不在」	家屋調査、福祉用具、サービス調整

テンプレ 2：家族説明（ 30 秒で “今日決めたいこと” を共有する）

家族説明は、情報を詰め込みすぎると合意が取れません。最初の 30 秒で結論（退院先の選択肢と今日決めたいこと）を伝え、その後に “リスク” と “必要支援” を順に置くと、説明が短くなります。以下は、現場でそのまま使える枠組みです。

家族説明テンプレ（台本）：順番を固定する
パート	言うこと（型）	例文（短く）
結論（ 30 秒）	退院先候補＋今日決めたいこと	「自宅退院も可能性はありますが、夜間トイレの安全が課題です。まずは支援をそろえる方向で進めてよいか確認したいです」
リスク	危険場面を 1 つに絞る	「一番危ないのは立ち上がり直後のふらつきです」
必要支援	サービス・用具・環境を具体化	「手すり位置と歩行補助具、見守り体制で安全域が広がります」
次の一手	日程と担当を決める	「家屋調査を来週、試験外泊を再来週に設定しましょう」

テンプレ 3：地域連携パス／連携サマリ（ 300–400 字で “同じ粒度” にする）

引き継ぎで一番困るのは、情報が “長い” ことではなく “粒度がバラバラ” なことです。地域側が行動に移せるように、サマリは「現状（どこまでできる）」＋「リスク（どこが危ない）」＋「条件（何があれば安全）」＋「依頼（何をお願いしたい）」の 4 点に固定します。

連携サマリ（ 300–400 字）の書式（コピペ枠）
項目	書くこと	例（短文）
現状	移動・移乗・トイレの介助量と歩行補助具	「屋内歩行は T 字杖で見守り。移乗は軽介助」
リスク	転倒・疲労・注意低下のトリガー	「方向転換と立ち上がり初動でふらつき」
条件	手すり・動線・見守りなどの安全条件	「トイレ動線に手すり必須。夜間は見守り必要」
依頼	訪問リハ等への具体的依頼	「屋内動線の再評価と手すり位置の提案を希望」

現場の詰まりどころ：退院が遅れる “ 3 つのズレ”

退院支援が停滞する原因は、能力が足りないからではなく、情報と合意の “順番” がズレていることが多いです。特に、①退院先を先に決めようとして揉める②家族説明が長くて合意が取れない③地域への引き継ぎが抽象で再評価がやり直しになる、の 3 つが頻発します。

修正はシンプルで、「順番を固定」し、「短文テンプレで粒度をそろえる」ことです。個人の説明力に依存せず、チームの仕組みとして回すと、忙しい病棟でも崩れにくくなります。

よくあるズレと修正ポイント（退院支援が進む形）
ズレ	起こりやすい場面	修正ポイント	記録で残す一言
退院先を先に決める	入院直後の家族面談	先に “退院困難要因” を整理して、候補を複数並べる	「候補：自宅／施設／転院。条件を確認中」
説明が長い	専門用語が多い説明	最初の 30 秒で “今日決めたいこと” を共有する	「本日の合意：家屋調査と試験外泊の実施」
引き継ぎが抽象	連携サマリが人によって違う	現状＋リスク＋条件＋依頼の 4 点に固定	「夜間トイレが最大リスク。条件：手すり＋見守り」

よくある質問

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退院支援はいつから始めるのが良いですか？

基本は “早いほど良い” です。入院早期に退院困難要因を棚卸ししておくと、退院先の議論が前に進み、必要支援（サービス・用具・環境）の手配が遅れにくくなります。まずはテンプレで情報をそろえ、次の一手（家屋調査や試験外泊など）を決めていくのが実務的です。

家族説明で揉めたとき、どこから立て直せばよいですか？

退院先の結論に戻る前に、「一番危ない場面（リスク）」と「安全にする条件（手すり、見守り、サービス）」に戻すと立て直しやすいです。説明は長くしない方が合意が取りやすいので、最初の 30 秒で “今日決めたいこと” を共有し、次の一手を日程に落とすと前に進みます。

地域連携パス／連携サマリで一番大事な情報は何ですか？

「現状（どこまでできる）」と「リスク（どこが危ない）」に加えて、「条件（何があれば安全）」を短文で書くことです。条件が書かれていると、地域側が評価と介入を同じ方向で始められ、やり直しが減ります。最後に “依頼（何をお願いしたいか）” を 1 文で置くと、連携がスムーズになります。

退院先が決まらず長引くとき、PT は何を優先すべきですか？

機能回復だけでなく、「退院後に危険が出る動作」と「それを安全にする条件」を優先して整理します。たとえば夜間トイレ、方向転換、段差、入浴動作などです。これらを家族・地域が理解できる言葉にして共有できると、サービスや環境調整が進みやすくなります。

おわりに

退院支援は、能力評価だけでなく「情報整理→家族説明→地域連携」の流れを “同じ順番” で回すと、チームの迷いが減ります。まずは退院困難要因をテンプレでそろえ、家屋調査や試験外泊で検証し、連携サマリで引き継ぐ――このリズムを標準化しましょう。面談準備チェックと職場評価シートで “支援体制の見える化” も進めたい方はこちらも参考になります。