書類作成のROM・MMT・ADL評価依頼｜確認から返却まで

書類作成のROM・MMT・ADL評価依頼｜最初に確認すること

診断書・意見書などの作成にあたり、PT・OTへROM・MMT・ADLの評価依頼が来たときは、すぐに測定を始めるのではなく、「何の書類の、どの欄に使う情報か」を最初に確認します。書類や制度が違えば、必要な評価項目や記載方法も同じとは限りません。

基本は、依頼内容を確認する → 評価条件をそろえる → 必要なROM・MMT・ADLを評価する →「結果＋条件＋生活上の意味」で返すという流れです。本記事では、制度をまたいで使える共通フローと、医師・依頼元へ返すときの整理方法を解説します。

なお、この記事で示す返却方法は、rehabilikunによる実務上の情報整理の型です。各制度の公式様式や認定基準そのものではありません。実際の対応では、使用する書類・様式、依頼医師の意図、施設内の運用を優先してください。

評価を始める前に確認する5項目

最初に確認したいのは、評価項目そのものではなく、書類・対象欄・評価時点・条件・返却方法です。「ROMを測ってください」という依頼だけでは、必要な関節や自動・他動の扱いまで決まらないことがあります。

特に重要なのが「どの欄に使うか」です。書類名だけ分かっていても、医師がROM値を求めているのか、ADL上の制限を確認したいのかで、PT・OTが返す情報は変わります。

返却は「結果＋条件＋生活上の意味」で整理する

依頼元へ返すときは、評価値を並べるだけではなく、その値がどの条件で得られ、生活上どのような意味を持つかまで短く整理します。書類へ転記する文章をリハ職が完成させることよりも、医師が判断に使える情報を分かりやすく渡すことが重要です。

たとえば、ROMを「右肩屈曲90°」だけで返すよりも、「座位・他動で右肩屈曲90°、疼痛で終末制限あり。上衣更衣では袖通し時に介助を要する」のように、測定条件と生活場面を分けて添えると情報の意味が伝わりやすくなります。

ただし、すべてのROM・MMT・ADLを毎回記載する必要があるわけではありません。依頼された書類と対象欄を確認し、判断に必要な情報だけを返すことが基本です。

ROMは角度だけでなく測定条件を残す

ROMでは、角度と同じくらい「どの条件で測定した値か」が重要です。とくに書類作成では、異なる条件の値を同じものとして扱わないようにします。

まず使用する様式に測定方法の指定があるか確認します。特別な指定がない場合は、日本リハビリテーション医学会などの標準的な関節可動域測定法を基本にしつつ、書類上必要となる条件を記録します。

ここで重要なのは、「90°だから何級」「この値だからこの制度に該当する」とリハ職側で短絡しないことです。ROMは書類上の判断材料の一部として、測定条件を再現できる形で返すことを優先します。

MMTは段階だけでなく代償や実施条件を添える

MMTも「3」「4」といった段階だけでは、依頼元が状態を十分に読み取れない場合があります。対象筋・運動、左右、実施肢位に加えて、必要に応じて代償動作、疼痛、関節可動域制限、筋緊張などを補足します。

筋力低下がADL制限に関係していると考えられる場合でも、MMT値だけで因果関係を断定せず、実際の動作所見を別に確認します。

ADLは「できる・できない」より場面と介助内容を返す

ADLでは、「自立」「見守り」「介助」といった言葉だけで終わらせず、どの環境で、何を使い、どの部分に手助けが必要かを明確にします。

同じ「歩行自立」でも、病棟内のみ自立なのか、屋外も可能なのか、杖・装具が必要なのか、疲労によって見守りが必要になるのかで生活上の意味は変わります。

ADL尺度を使用している場合はその結果を共有できますが、書類側が知りたい内容と尺度の点数が完全に一致するとは限りません。必要に応じて、点数とは別に具体的な生活場面を短く添えると伝わりやすくなります。

ROM・MMTとADLが一致しないときは「矛盾を消す」のではなく理由を書く

書類作成で迷いやすいのが、ROMやMMTの数値と実際のADLがきれいに一致しないケースです。この場合、無理に数字と生活機能を一致させる必要はありません。むしろ、なぜその差が生じているのかを確認します。

書類へ返す情報では、「数値が良いのに介助が必要だからおかしい」と考えるのではなく、身体機能・活動・環境条件を分けて説明することが重要です。

このように、評価値そのものと実際の生活場面を別々に記載すると、依頼元が状態を読み取りやすくなります。

制度ごとの評価項目は各書類の様式で確認する

書類作成の共通フローは同じでも、何を評価すべきかは制度によって異なります。本記事の共通フローを確認したら、実際に使用する制度・書類の様式へ進んでください。

制度名だけで「この評価を必ず行う」と決めず、まず実際の様式と依頼内容を確認してください。とくに身体障害者手帳、障害年金、要介護認定では、評価結果が使われる目的や判断方法が異なります。

書類用の評価依頼で起こりやすい4つの失敗

手戻りが起こる原因は、測定技術そのものよりも、依頼目的と評価条件が共有されていないことにあります。

評価項目を増やすことより、「この情報は何の判断に使われるのか」を明確にしてから測定するほうが、依頼元との手戻りを減らしやすくなります。

よくある質問

参考文献

1. 厚生労働省．障害者手帳について［Internet］．厚生労働省
2. 厚生労働省．身体障害者手帳に係る交付手続き及び医師の指定に関する取扱いについて［Internet］．厚生労働省
3. 日本年金機構．国民年金・厚生年金保険 障害認定基準［Internet］．日本年金機構
4. 日本リハビリテーション医学会．関節可動域表示ならびに測定法改訂について（2022年4月改訂）．Jpn J Rehabil Med．2021；58(10)：1188-1200．doi:10.2490/jjrmc.58.1188

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