診療記録の書き方｜最小 5 要件と 5 分点検

診療記録（カルテ）の書き方は「最低ライン」を固定すると迷いが減ります
監査で崩れにくい「最小 5 要件」
忙しい日に効く「 5 分点検」
監査・返戻で見られやすい「記録チェック」
監査で崩れた時の直し方： 1 画面フロー（最小修正）
1. 最短で戻す “ 3 つだけ” ルール（忙しい日用）
現場の詰まりどころは「書く前」に起きます
よくある失敗は「 3 つの混在」で起きます
訂正・追記は「消さずに残す」が基本です
電子カルテで時短するコツは「テンプレ化の順番」です
よくある質問（FAQ）
次の一手
参考文献
著者情報

診療記録（カルテ）の書き方は「最低ライン」を固定すると迷いが減ります

診療記録（カルテ）は、うまい文章を書く作業ではありません。監査で崩れない最低ライン（ 5 要件）と、忙しい日に効く 5 分点検を固定すると、記録の迷いと手戻りが一気に減ります。

本記事では「何を書けば最低限セーフか」を総論として整理し、具体的な SOAP テンプレや例文は子記事へつなげます。まずは、この 1 ページを“院内の共通基準”として使える状態にしていきます。

同ジャンルで回遊する（制度・実務）

主ボタンは「入口（ハブ）」、サブは「総論／各論」の順でつなぎます。

制度・実務ハブで「読む順」を確認する

サブ（総論）：診療記録（カルテ）の書き方（ 5 要件＋ 5 分点検）
サブ（各論）：書類業務・カルテ記載 Q&A（詰まり別に解決）

監査で崩れにくい「最小 5 要件」

診療記録でまず揃えるのは、文章力ではなく要素の抜け漏れです。監査・返戻・申し送りのいずれでも、崩れやすいのは「誰が／いつ／何を／根拠／次の一手」が揃っていないケースです。

迷ったら、下の 5 要件を満たすことを最優先にしてください。SOAP 形式でも自由記載でも、ここが揃うと読み手の誤解が減ります。

診療記録の最小 5 要件（ PT / OT / ST 共通）
要件	最低ライン	監査で見られやすい点
① 誰が	記録者（署名／記名）	担当者が不明で責任が追えない
② いつ	日付・時刻（必要なら実施時間）	同日内の前後関係が追えない
③ 何をした	実施内容（量・回数・時間）	「実施した」が証明できない
④ 根拠	数値 1 つ＋観察 1 つ	主観だけで方針が決まっている
⑤ 次の一手	継続／変更の理由＋次回の狙い	計画が曖昧で引き継げない

スマホ操作メモ：表は横にスクロールできます。

忙しい日に効く「 5 分点検」

記録が遅れる日は、すべてを整えようとすると詰みます。コツは優先順位（順番）を固定し、まず “監査で崩れやすい所” だけを点検することです。

下の順に 5 分で確認し、足りない所だけ追記すると、記録の完成度が安定します。

診療記録の 5 分点検（戻りが多い順に確認）
順番	点検すること	一言テンプレ
1	日付・時刻・記録者	「 2026-02-03 14:20 / PT ○○ 」
2	実施内容（量）	「歩行練習 10 m × 6 往復、休息 2 回」
3	根拠（数値 1＋観察 1）	「 SpO2 96%（ RA ）、息切れ Borg 3 」
4	安全（中止基準・対応）	「ふらつき増で中止→座位休息→再評価」
5	次回の狙い（継続／変更）	「疼痛軽減で負荷 1 段階↑、次回 TUG 再測定」

スマホ操作メモ：表は横にスクロールできます。

監査・返戻で見られやすい「記録チェック」

監査で痛いのは、実施したかどうかではなく「実施したと証明できない」です。特に差が出るのは、実施時間・説明と同意・リスク対応・訂正履歴の 4 点です。

院内ルールがある場合はそれを優先しつつ、迷ったら次のチェックで “崩れない形” に寄せます。

監査・返戻チェック（ PT / OT / ST の実務で差が出る所）
チェック項目	不足しやすい例	直し方（最小）
実施時間	「実施」だけで終わる	「実施時間（分）／開始終了」どちらかを固定
説明と同意	説明した事実が残らない	「説明内容＋同意（本人／家族）」を 1 行で残す
リスク対応	中止判断の根拠がない	「兆候→判断→対応→再評価」を 1 行でつなぐ
訂正・追記	上書きで経緯が消える	原記録を残し「追記」として履歴が残る形へ

スマホ操作メモ：表は横にスクロールできます。

監査で崩れた時の直し方： 1 画面フロー（最小修正）

監査で指摘されたときは、文章を増やすより「欠落を 1 行で埋める」方が早いです。まずはどこが不足したかを分類し、下のフローに沿って最小の追記で “成立” に戻します。

監査で崩れた時の直し方（不足 → 原因 → 最小追記 1 行）
指摘（不足）	まず確認する原因	最小の直し方（追記 1 行）	再発防止（型）
「実施した証拠が弱い」	量・回数・時間／条件（装具・介助・環境）が抜けている	「歩行練習 10 m × 6 往復、T 字杖＋見守り、休息 2 回」	実施内容は “量＋条件” をセットで固定
「根拠がない（主観に見える）」	数値が 0、観察語が抽象、条件が不明	「 SpO2 96%（ RA ）、息切れ Borg 3、終末でふらつき 1 回」	“数値 1＋観察 1＋条件” をテンプレ化
「計画が曖昧で引き継げない」	次回の狙い／再評価指標が無い	「次回は疼痛 4/10 未満で負荷 1 段階↑、TUG と介助量で再評価」	毎回末尾に “次回：狙い＋指標” を 1 行固定
「中止判断の妥当性が弱い」	兆候→判断→対応→再評価がつながっていない	「息切れ増（ Borg 5 ）で中止→座位休息→ SpO2 95% で再開可否を再評価」	リスク時は “兆候→判断→対応→再評価” の順番固定
「説明と同意が残っていない」	説明した事実／対象（本人・家族）が不明	「本日の方針（立位練習と自主トレ）を本人に説明し同意を得た」	毎回 “説明：内容＋対象” の欄を作る
「訂正が改ざんに見える」	原記録が消えている／履歴が分からない	「追記：記録遅延のため補足（実施当日の所見は上記データ）」	訂正は “原記録を残す＋追記” を徹底
「時系列が追えない」	日時／前後関係（同日内の順）が不明	「 14:20 実施、14:40 介入終了、終了後にバイタル再評価」	タイムスタンプ or 実施時間を固定

スマホ操作メモ：表は横にスクロールできます。

最短で戻す “ 3 つだけ” ルール（忙しい日用）

数値 1（バイタル／尺度／回数など）
条件 1（装具／介助量／環境）
次回指標 1（何で再評価するか）

この 3 つが入るだけで、「実施した証拠」「根拠」「継続性」が一気に回復します。

現場の詰まりどころは「書く前」に起きます

書けない原因は、タイピング速度ではなく判断の順番が決まっていないことが多いです。特に「全部説明しようとして長くなる」「評価と主観が混ざる」「次の一手が曖昧」の 3 つで詰まりやすくなります。

まずは “戻りが多い順” で点検し、必要ならテンプレ（型）に寄せて短くします。

詰まりをほどく（読む順）

よくある失敗（ OK / NG ）へ
回避の手順（ 5 分点検）へ
関連：SOAP の A を 1 行で書くテンプレ

よくある失敗は「 3 つの混在」で起きます

記録が読みにくくなる典型は、①事実と解釈、②当日の反応と普段の印象、③計画と実施内容が混ざることです。ここを分けるだけで、短くても伝わる記録になります。

下の OK / NG を “置換ルール” として使うと、修正が早いです。

よくある NG を OK 文に直す早見（置換ルール）
NG（ありがち）	なぜダメか	OK（最小修正）
「歩行は不安定」	基準がなく再現できない	「 10 m でふらつき 2 回、介助は軽介助」
「状態は改善」	何がどれだけ変化したか不明	「 TUG 18.2→15.9 秒、立位保持が 30→60 秒」
「自主トレ指導」	量・頻度・注意点が残らない	「スクワット 10 回× 2 セット、疼痛 4/10 で中止」
「頑張った」	主観で伝わらない	「休息 1 回で 20 分実施、 SpO2 94% まで低下」