2026 リハ記録の見直しポイント｜返戻を減らす「最小セット」と監査で見られる所
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令和 8 年度（ 2026 ）診療報酬改定では、医療の質を担保しながら「効率化」「アウトカム重視」「医療 DX 」などの方向性が示されています。こうした年は、制度そのものよりも“運用の明確化”が進み、返戻が「やったのに証明できない」パターンで増えやすいのが実務の怖いところです。
本記事では、リハ部門でまず揃えるべき記録の最小セット、監査で見られやすい観点、よくあるミスと直し方をテンプレ化します。 SOAP を丁寧に書くより、「要件に当たる事実」を落とさないことが目的です。
この記事でわかること
①返戻を減らすために “まず揃えるべき 5 点” 、②監査で見られやすい記録の観点、③よくあるミス（ NG 例）と直し方（ OK 例）、④急性期・回復期・在宅でズレやすいポイント、をまとめます。
読み終えると、担当者が変わってもブレない「部門の記録ルール」を作りやすくなります。
返戻が増える理由：2026 は「制度」より「証明」が問われる
改定の年は、届出や要件の整理が進み、現場の運用がより“説明可能”であることが求められます。リハでは、早期介入、単位管理、退院支援、アウトカムなどの論点が出やすく、結果として「いつ」「誰が」「何を」「なぜ」やったかを、過不足なく残せているかが重要になります。
ここで意識したいのは、記録の量ではなく要件に当たる事実の抜け漏れです。逆に言うと、事実が揃っていれば文章量は最小でも返戻リスクを下げられます。
返戻を減らす「記録の最小セット」 5 点
まずは、施設・病期を問わず共通で効く “最小セット” を決めます。おすすめは次の 5 点です。
- ①日付と時刻：初回・重要イベントは時刻まで（早期介入や 3 日以内要件が入った場合に強い）
- ②実施可否の判断根拠：禁忌・中止基準、バイタル、安静度、疼痛などの根拠
- ③実施内容（評価＋介入）：何を評価し、何を実施したか（目的とセット）
- ④結果（変化）と次回計画：その日の反応、次回の目標、実施条件
- ⑤多職種共有：報告先（病棟、主治医、看護）と共有内容（重要事項だけ）
ポイントは、 SOAP の形式にこだわらず、これらが “見える形” で揃っていることです。
監査で見られやすい観点（ 6 項目）
監査では「記録が書いてあるか」より「要件に合っているか」が問われます。現場で見落としやすい観点を整理します。
| 観点 | 見られ方 | 最小の書き方 | よくあるミス |
|---|---|---|---|
| 要件（開始日・対象） | 対象患者か／開始タイミングは妥当か | 入院日・初回介入日（時刻）＋対象根拠 | 時刻なし／対象根拠が曖昧 |
| 医学的安全性 | 禁忌・中止基準の確認があるか | バイタル＋禁忌の有無＋見送り理由 | 「問題なし」だけで根拠がない |
| 介入の目的 | 何のために実施したか | 目的 1 行（例：離床可否判断、廃用予防） | 実施内容だけで目的がない |
| 単位・時間の整合 | 実施時間と内容が釣り合うか | 介入の要点を箇条書きで 3 つ | 長時間なのに中身が薄い |
| 継続性（計画） | 再評価・次回計画があるか | 次回目標＋条件（例： SBP 〇以上で立位） | 「経過観察」で終わる |
| 共有（連携） | 重要事項を共有しているか | 共有先＋内容（転倒リスク、禁忌など） | 共有の記載がない |
よくあるミス（ NG ）と直し方（ OK ）
ここでは、現場で多い “書いてあるけど弱い” パターンを、最小の修正で強くする形にまとめます。
| 場面 | NG 例 | OK 例（最小） | 意図 |
|---|---|---|---|
| 初回介入 | 「初回評価。離床実施。」 | 「 〇月〇日 10:20 。SBP 120 / HR 78 / 禁忌なし。端座位 3 分可。離床可否判断＋廃用予防として段階刺激。次回：立位可否を再評価。」 | 要件（時刻）と安全性、目的、次回計画を揃える |
| 見送り | 「体調不良のため中止。」 | 「 SBP 90 台でふらつき強く中止。看護へ報告。条件： SBP 100 以上で再評価（本日 15 時再訪）。」 | 見送りが“正しい判断”として証明される |
| 長時間介入 | 「歩行練習実施。」 | 「歩行 10 m × 3（介助量：軽介助）。疲労で Borg 13 。休息導入し、家族へ介助方法を指導。」 | 時間と内容の整合を作る |
| 多職種共有 | 「報告済み」 | 「看護へ：移乗は 1 人介助、右荷重でふらつき。主治医へ：離床中の血圧変動（ SBP 120→ 95 ）。」 | 共有した“重要事項”が残る |
病期別：ズレやすいポイント（急性期・回復期・在宅）
同じ「リハ記録」でも、病期ごとに監査で刺さりやすいポイントが変わります。部門内のルール化は、ここを揃えるのが近道です。
急性期：早期介入と安全性（禁忌・中止基準）
急性期は「いつ開始したか」と「安全に判断したか」が特に重要です。時刻、禁忌、中止基準、安静度、循環動態の根拠を、毎回 “同じ並び” で書くと強くなります。
関連：急性期で「 3 日以内」初回介入を成立させる運用は、急性期リハ「 3 日以内」介入の作り方で具体例をまとめています。
回復期：単位の整合と目標（退院に直結する課題）
回復期は「単位の厚み」と「退院へつながる目的」の整合が見られやすいです。課題と目標がズレると、記録は量があっても弱くなります。 1 セッションの目的は “ 1 つに絞る” と説明可能性が上がります。
在宅：生活課題とリスク管理（家族・環境）
在宅では、機能訓練の内容より「生活課題」「環境」「家族の介助」「リスク（転倒・誤嚥・低血圧など）」が重要です。記録は “生活の場面” を 1 つ選び、課題と対策、家族への指導内容を残すと強くなります。
部門で統一する「 1 行テンプレ」
文章が苦手でもブレずに書けるように、部門内で共通化しやすい 1 行テンプレを用意します。下の 3 行を固定すると、記録の質が揃いやすいです。
- 安全：バイタル（ SBP / HR / SpO2 ）＋禁忌の有無（あれば理由）
- 目的：本日の目的（例：離床可否判断／転倒予防／退院動作の獲得）
- 次：次回目標＋条件（例： SBP 〇以上で立位、疼痛 NRS 〇以下で歩行）
よくある質問（FAQ）
各項目名をタップ（クリック）すると回答が開きます。もう一度タップで閉じます。
Q1. SOAP をきれいに書けば返戻は減りますか？
SOAP の形式そのものより、要件に当たる事実（時刻・安全根拠・目的・結果・次回計画・共有）が揃っているかが重要です。まずは最小セットを固定し、文章量は必要な分だけにすると、担当者間のブレも減ります。
Q2. 「問題なし」「安定」などの表現は避けた方がいい？
避ける必要はありませんが、根拠がないと弱いです。「 SBP 120 / HR 78 / 禁忌なし」のように数値や条件とセットで書くと説明可能性が上がります。
Q3. 見送りの記録はどこまで書けばいい？
見送り理由（根拠）と、再評価の条件（いつ・何が満たされたら実施）を残すのが最小です。見送りは悪ではなく安全な判断なので、記録で証明できる形にしておくのが重要です。
参考文献・一次情報
- 令和 8 年度診療報酬改定の基本方針の概要（厚生労働省 PDF ）
- 中央社会保険医療協議会 総会（第 627 回）資料（令和 7 年 11 月 14 日）
- 中央社会保険医療協議会｜個別事項について（その 11 ）（ PDF ）
- 地方厚生局（各局）｜診療報酬・指導監査関連情報（トップ）
- 厚生労働省｜医療 DX（政策ページ）
著者情報
rehabilikun（理学療法士）
rehabilikun blog を 2022 年 4 月に開設。医療機関／介護福祉施設／訪問リハの現場経験に基づき、臨床に役立つ評価・プロトコルを発信。脳卒中・褥瘡などで講師登壇経験あり。
- 脳卒中 認定理学療法士
- 褥瘡・創傷ケア 認定理学療法士
- 登録理学療法士
- 3 学会合同呼吸療法認定士
- 3 学会合同呼吸療法認定士
- 福祉住環境コーディネーター 2 級
専門領域：脳卒中、褥瘡・創傷、呼吸リハ、栄養（リハ栄養）、シーティング、摂食・嚥下
おわりに
リハ記録は、丁寧さより「要件に当たる事実を落とさない」ことが一番の返戻対策です。安全の根拠 → 目的 → 実施 → 結果 → 次回計画 → 共有、の並びを固定するだけで、担当者が変わっても質が揃います。
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