リハ記録の最小セットは「 5 項目 」で回すのが最短です
結論から言うと、リハビリ記録の最小セットは ①実施目的 ②実施内容 ③客観結果 ④解釈 ⑤次アクション の 5 項目です。まずこの 5 項目を毎回そろえるだけで、申し送りの精度と再現性が大きく上がります。
本記事では「どこまで書けば十分か」を総論として整理し、迷いやすい場面（初回・再評価・申し送り前）での運用手順まで一気に示します。詳細な文例やテンプレは各論記事へ分け、ここでは現場で詰まらない判断軸に絞ります。
リハ記録の最小セット 5 項目（まずここだけ）
「記録量」を増やすより、まずは毎回同じ型で 5 項目をそろえることが重要です。読んだ人が「患者の状態」「実施内容」「次に何をするか」を 30 秒で把握できる状態を目標にします。
以下の早見表をそのまま運用し、部署内で表現をそろえると、引き継ぎ時の認識ズレを減らせます。
図：記録運用の基本フロー（評価→記録→共有→再評価）
この循環を崩さないことが、記録の質と時短を同時に成立させる最短ルートです。
| 項目 | 最低限書くこと | よくある NG |
|---|---|---|
| ① 実施目的 | 今回の介入で何を確認・改善するか（ 1 行 ） | 目的なしでメニューだけ列挙 |
| ② 実施内容 | 姿勢・時間・介助量・負荷など再現に必要な条件 | 「訓練実施」のみで条件が不明 |
| ③ 客観結果 | 距離・回数・時間・症状変化など数値中心 | 主観表現のみ（良好／不良など） |
| ④ 解釈 | 結果の意味づけ（なぜそうなったか）を簡潔に | 結果と解釈が混在して読みにくい |
| ⑤ 次アクション | 次回の実施方針・共有先・観察ポイント | 「経過観察」で終わり具体性なし |
記録が止まる 3 つの詰まりどころ
記録が増えない原因は「書く力不足」より、書く順番と判断基準が統一されていないことが多いです。まずは次の 3 点だけ固定してください。
よくある失敗（NG例）
新人・中堅を問わず、記録運用で詰まりやすいのは「結果の羅列で終わる」「解釈がない」「次アクションが曖昧」の 3 パターンです。忙しい日は特に、実施内容だけで記録が止まりやすくなります。
失敗の本質は、文章力ではなく順番の未固定です。目的→内容→結果→解釈→次アクションの順で、1 項目ずつ埋める運用に切り替えると改善しやすくなります。
失敗を防ぐチェック手順（場面別）
場面別に必要なチェックを最小化しておくと、記録の品質が安定します。特に申し送り前は「次アクション」と「共有先」が抜けやすいため、最後に確認する運用が有効です。
以下は、部署内で共有しやすい最小の運用チェックです。
| 場面 | 必須チェック | 記録の着地点 |
|---|---|---|
| 初回 | 目的の明示、実施条件の固定、安全面の記載 | 次回に再現できる形で残す |
| 再評価 | 前回比較、変化量、変化要因の解釈 | 介入方針の修正点を明記する |
| 申し送り前 | 現在地、注意点、次アクション、共有先 | 他職種が読んで即実行できる状態にする |
FAQ（時間がない人向け）
各項目名をタップ（クリック）すると回答が開きます。もう一度タップで閉じます。
最小セットを毎回すべて書く時間がありません。どう運用すべきですか？
5 項目を 1〜2 行ずつで固定し、まずは「欠けない運用」を優先してください。長文化より、目的と次アクションが毎回入っていることの方が実務では重要です。
監査を意識して、どこを最優先で残すべきですか？
実施条件（再現性）と客観結果（数値）、そして次アクション（継続計画）の 3 点を最優先にしてください。誰が読んでも追跡できる状態を作ることが基本です。
テンプレを使うと個別性が落ちませんか？
テンプレは「枠」をそろえるための道具です。個別性は解釈と次アクションで担保します。枠を固定しつつ、患者ごとの差分を解釈欄に明確に残す運用が有効です。
申し送りで伝わる記録にするコツはありますか？
「現状→注意点→次の具体行動」の順で記載し、最後に共有先を明示してください。読み手が即行動できる一文を残すと、連携がスムーズになります。
次の一手（すぐ実装する）
- 運用を整える：制度・実務の全体像を確認する（全体像）
- 共有の型を作る：SOAP（ P ）テンプレで実装手順をそろえる（すぐ実装）
教育体制・人員・記録文化など“環境要因”を一度見える化すると、次の打ち手が決めやすくなります。
チェック後に『続ける／変える』の選択肢も整理したい方は、PT キャリアナビで進め方を確認しておくと迷いが減ります。
参考文献
- 厚生労働省. 診療録等の記載・保存に関する関連通知（各年度版）.
- 日本理学療法士協会. 理学療法記録・診療報酬関連資料（会員向け公開資料を含む）.
- 施設内マニュアル（監査対応・申し送り運用）.
著者情報
rehabilikun（理学療法士）
rehabilikun blog を 2022 年 4 月に開設。医療機関／介護福祉施設／訪問リハの現場経験に基づき、臨床に役立つ評価・プロトコルを発信。脳卒中・褥瘡などで講師登壇経験あり。
- 脳卒中 認定理学療法士
- 褥瘡・創傷ケア 認定理学療法士
- 登録理学療法士
- 3 学会合同呼吸療法認定士
- 福祉住環境コーディネーター 2 級
専門領域：脳卒中、褥瘡・創傷、呼吸リハ、栄養（リハ栄養）、シーティング、摂食・嚥下
