2026 リハ×栄養×口腔の連携体制を整える｜施設基準・アウトカム・記録チェックリスト
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令和 8 年度（ 2026 ）は、制度の大枠だけでなく「連携の実装」と「記録の整合」が強く問われやすい年です。リハ・栄養・口腔（摂食・嚥下含む）の連携は、やっているつもりでも “どこに・誰が・何を残すか” が揃っていないと、アウトカムが伸びないだけでなく監査・指摘の火種にもなります。
本記事では、①連携体制を院内で回す最小セット、②アウトカム（ ADL／栄養／口腔・嚥下）の見方、③記録の残し方と監査目線のチェック、を 1 本にまとめます。読み終えると「体制の穴」と「記録の抜け」をそのまま潰せるチェックリストとして使えます。
現場の詰まりどころ（よくあるミス）
| 詰まりどころ | 起きやすい場面 | 原因 | 最小の対策 |
|---|---|---|---|
| 栄養とリハの目標が別々 | カンファはしているが計画が別紙 | 誰が最終統合するか決まっていない | 統合者（ 1 人）と “統合欄” を決める |
| 口腔ケアが “毎日実施” で止まる | 義歯・乾燥・疼痛が未評価 | 口腔の評価指標がなく介入が曖昧 | 口腔の課題を 3 類型で固定（清潔／乾燥／義歯） |
| 嚥下の変更が栄養に反映されない | 形態変更後に摂取量が落ちる | 形態・摂取量・必要栄養の連動が弱い | 形態変更時は “摂取量＋必要量＋補食” をセットで見直す |
| アウトカムが “後追い集計” | 退院後に振り返るが次に生きない | 指標が多く、見る頻度が決まっていない | 週 1 の最小 K P I を 3 つに絞る |
| 記録が散って監査に弱い | リハ記録／看護記録／栄養記録がバラバラ | “どこに何を残すか” が統一されていない | 証明できる最小項目を “固定の場所” に残す |
2026 の連携を強くする基本：体制・アウトカム・記録を 1 本の線にする
連携の強さは「会議の回数」ではなく、①体制（誰が決めるか）、②アウトカム（何を良くするか）、③記録（何を証明するか）が一本化しているかで決まります。ここが揃うと、現場は “迷いが減る” のでスピードが上がります。
逆に、どれか 1 つでも欠けると、連携は属人化します。人が変わった瞬間に崩れるので、 2026 のスタートダッシュで狙うべきは「小さくても崩れない型」です。
連携体制の最小セット（誰が何を決めるか）
体制づくりで最初に決めるのは “役割” です。ポイントは、全員が責任者になる形を避けることです。責任の所在が曖昧になるほど、記録が散って監査に弱くなります。
| 役割 | 主担当（例） | 決めること | 残す記録（最小） | 頻度（目安） |
|---|---|---|---|---|
| 統合者 | 主治医 または リハ医 | 優先目標（ ADL／栄養／嚥下）の順位 | 統合目標の 1 行 | 週 1／状態変化時 |
| リハ代表 | PT／OT の担当リーダー | 負荷量・活動量・訓練方針 | 負荷量の根拠（安全／目標／反応） | 週 1／毎回は要点のみ |
| 栄養代表 | 管理栄養士 | 必要量・摂取状況・補食や経路 | 必要量／摂取率／介入方針 | 週 1／摂取低下時 |
| 口腔・嚥下代表 | 歯科衛生士／ST（体制により） | 口腔課題（清潔／乾燥／義歯）と嚥下課題 | 口腔課題＋対応（ 1 行） | 週 1／形態変更時 |
| 運用管理 | 病棟主任／リンクナース等 | 実施率・抜けの拾い上げ | 未実施理由と是正 | 日次～週次 |
アウトカムは 3 本柱に絞る：ADL／栄養／口腔・嚥下
指標は多いほどよさそうに見えますが、回らない指標は “存在しない” のと同じです。まずは週 1 で追える 3 本柱に絞り、必要があれば追加します。
ADL（活動の成果）
リハの成果は ADL に出ます。 FIM や Barthel Index など、院内で “普段使っている指標” を固定し、週 1 で見直せる形にします。重要なのは点数の上下よりも「低下・停滞の理由が説明できるか」です。
栄養（燃料が足りているか）
栄養は “体重だけ” では追い切れません。最低限、①体重（週 1 ）、②摂取量（摂取率）、③必要量に対する不足の有無、の 3 点を揃えると、介入の方向性が明確になります。栄養状態の診断は GLIM などの枠組みを参考にしつつ、院内ルールで統一するとブレません。
口腔・嚥下（食べる条件が整っているか）
口腔・嚥下は「清潔・乾燥・義歯（適合）」の 3 つを軸にすると整理が速いです。嚥下は形態や経口摂取レベル（ FOIS など）を使う場合も、細かな定義の丸写しではなく “今の食べ方の条件” を 1 行で説明できる記録に寄せると、連携が強くなります。
5 分で回す：連携を “毎週の型” にする手順
連携は気合いでは続きません。週 1 の 5 分で回る “型” を作ると、忙しい病棟でも崩れにくくなります。
- 週 1 の K P I を確認（ ADL／摂取率／口腔課題の 3 つ）
- 停滞理由を 1 行で言語化（例：摂取低下→乾燥と疼痛→義歯不適合）
- 優先順位を決める（今週は栄養を先に底上げ、など）
- 役割を割り当てる（誰が何をいつまでに）
- 残す場所を固定（統合欄に “決定事項 3 点” のみ）
記録は “証明できる最小項目” を固定の場所に残す
監査・指摘で困るのは「実施した」ではなく「一貫して連携していたことを示せない」ケースです。散らばった記録は、探すコストが高く、説明がぶれます。証明できる最小項目を固定の場所に残すと、監査耐性が一気に上がります。
| 領域 | 最小記録（これだけは残す） | よくある弱い記録 | 強い書き方（例） |
|---|---|---|---|
| 統合 | 今週の優先目標（ 1 行）＋決定事項（ 3 点） | 「カンファ実施」だけ | 「優先：摂取改善→訓練負荷↑。決定：補食追加／口腔乾燥対策／形態調整」 |
| 栄養 | 必要量、摂取率、介入（補食／経路） | 「食事量少ない」 | 「摂取率 6 割 → 補食追加、間食で補う」 |
| 口腔 | 課題（清潔／乾燥／義歯）と対応 | 「口腔ケア実施」 | 「乾燥強→保湿、義歯不適→調整依頼」 |
| 嚥下 | 形態、注意点、変更理由 | 「形態変更」だけ | 「むせ増→形態調整。摂取量低下に注意、補食併用」 |
| リハ | 負荷量の根拠（安全／目標／反応） | 「訓練実施」 | 「摂取改善を優先し疲労管理、負荷は段階化」 |
施設基準・運用・アウトカム：総合チェックリスト
以下は “抜け” を見つけるための点検表です。院内の運用に合わせて、担当欄だけ埋めれば回る形にしています。
| カテゴリ | チェック項目 | OK の目安 | NG の典型 | 担当（例） |
|---|---|---|---|---|
| 体制 | 統合者（最終決定者）が明確 | 決定の “窓口” が 1 人 | 全員が責任者で曖昧 | リハ医／主治医 |
| 体制 | 週 1 の連携 “型” がある | 5 分で回る手順が固定 | 都度カンファで属人化 | 病棟＋各代表 |
| アウトカム | 週 1 の K P I を 3 つに固定 | ADL／摂取率／口腔課題 | 指標が多すぎて見ない | 運用管理 |
| 栄養 | 必要量と摂取状況が同じ場所で見える | 不足の説明ができる | 摂取量だけで判断 | 管理栄養士 |
| 口腔 | 課題を 3 軸（清潔／乾燥／義歯）で整理 | 対応が “ 1 行” で言える | 実施の有無だけ | 歯科衛生士／ST |
| 嚥下 | 形態変更時に栄養（摂取量）も同時に見直す | 形態＋摂取量＋補食が連動 | 形態だけ変えて摂取低下 | ST＋栄養 |
| 記録 | 統合欄に “決定事項 3 点” を残す | 探さずに説明できる | 記録が散って説明がぶれる | 統合者 |
| 改善 | 月 1 で “停滞ケース” を 1 件だけ振り返る | 原因→対策が 1 行で残る | 振り返りが実施で終わる | 部門 |
よくある質問（FAQ）
各項目名をタップ（クリック）すると回答が開きます。もう一度タップで閉じます。
Q1. 連携カンファは週 1 必須ですか？
必須にするより「週 1 でアウトカムを 3 つ見る」ことを優先すると回りやすいです。会議が難しい病棟は、短時間で “決定事項 3 点だけ残す” 運用にすると、連携が途切れにくくなります。
Q2. 口腔ケアの記録はどこまで必要ですか？
毎日すべてを詳細に残す必要はありません。監査・連携の観点では「課題（清潔／乾燥／義歯）と対応が説明できるか」が重要です。課題が変化したタイミングで、要点を 1 行で残せる形にすると十分強くなります。
Q3. 栄養目標とリハ目標が衝突するときはどうしますか？
衝突の多くは “優先順位が曖昧” なことが原因です。統合者が「今週は摂取改善を優先」など、週単位の優先を決めると現場が迷いません。決定事項 3 点（優先／介入／モニタリング）に落とすのがコツです。
Q4. アウトカムは何を残せば監査に強いですか？
おすすめは「週 1 の K P I 」「停滞理由の 1 行」「今週の決定事項 3 点」です。数値そのものより “臨床判断の一貫性” が説明できる形に寄せると、担当交代があっても強くなります。
参考文献・一次情報
- Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition – a consensus report from the global clinical nutrition community. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2019;10(1):207-217.
- Yoneyama T, Yoshida M, Ohrui T, et al. Oral care reduces pneumonia in older patients in nursing homes. J Am Geriatr Soc. 2002;50:430-433. （ PubMed: 11943036 ）
- Nishioka S, Aragane H, Suzuki N, et al. Clinical practice guidelines for rehabilitation nutrition in cerebrovascular disease, hip fracture, cancer, and acute illness: 2020 update. Clin Nutr ESPEN. 2021;43:90-103. （ PubMed: 34024570 ）
- Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr. 2003;22:415-421.
- Kokura Y, Momosaki R. Rehabilitation Nutrition in Older People. Nutrients. 2023;15(8):1893.
著者情報
rehabilikun（理学療法士）
rehabilikun blog を 2022 年 4 月に開設。医療機関／介護福祉施設／訪問リハの現場経験に基づき、臨床に役立つ評価・プロトコルを発信。脳卒中・褥瘡などで講師登壇経験あり。
- 脳卒中 認定理学療法士
- 褥瘡・創傷ケア 認定理学療法士
- 登録理学療法士
- 3 学会合同呼吸療法認定士
- 福祉住環境コーディネーター 2 級
専門領域：脳卒中、褥瘡・創傷、呼吸リハ、栄養（リハ栄養）、シーティング、摂食・嚥下
おわりに
リハ×栄養×口腔の連携は「体制を決める → 指標を絞る → 介入を連動させる → 週 1 で見直す → 記録を固定する」の順で整えると、忙しい現場でも崩れにくくなります。まずは “統合者” と “決定事項 3 点” の固定から始めるのが最短です。
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