高次脳機能障害の作業療法評価｜USN・注意・遂行機能を運用固定

高次脳機能障害の作業療法評価プロトコル｜USN・注意・遂行機能を「順番」と「所見」で固定する

高次脳機能の評価は、検査が多いことよりも「何から見て、どこまで深掘りするか」がブレやすい領域です。本記事では、半側空間無視（ USN ）、注意障害、遂行機能障害を中心に、スクリーニング → 詳細評価 → 作業場面での確認の順で “最小セット” を固定し、OT の見立てをチームで共有できる形に整えます。

結論としては、①前提条件（覚醒・せん妄・疲労）→②主役の当たり（ USN / 注意 / 遂行 ）→③作業工程でズレを言語化→④同条件で再評価の 4 点を揃えるだけで、評価の迷いと記録の散らばりが大きく減ります。

高次脳機能障害の作業療法評価｜この記事のゴール

本記事のゴールは、USN・注意・遂行機能の評価を「検査名」ではなく、運用（順番・深さ・所見化）で固定することです。評価結果を作業工程のどこでズレたかとして記録できれば、介入設計（環境調整・練習課題・安全対策）まで一直線につながります。

急性期〜回復期〜生活期のどこでも応用できるよう、まず 5 分で当たりを付け、必要なときだけ深掘りする設計にしています。

高次脳機能障害と OT 評価の全体像

高次脳機能障害は、注意・記憶・遂行機能・空間認知・失語・失行など多岐にわたり、すべてを網羅的に評価しようとすると時間がいくらあっても足りません。OT には「生活上の困りごと」から逆算して、評価する領域と深さを取捨選択することが求められます。

整理のコツは 4 層です。①意識レベル・せん妄など前提条件、②ベッドサイドの簡便スクリーニング（観察＋短い課題）、③必要時の標準化検査、④作業場面でのフォローアップ。急性期は ①② を軸に安全とリスク、回復期・生活期は ③④ で生活目標と結びつけます。

USN・注意・遂行機能の関係性

USN、注意障害、遂行機能障害は互いに重なり合いながら作業に影響します。例えば「食事の左側を残す」は USN だけでなく、注意の持続・選択の問題でも起こり得ます。遂行機能が強く崩れると、手順が飛ぶ・確認しない・危険回避ができないなど、生活場面で重大なリスクになります。

評価では、まず注意の土台（一定時間座れるか、指示を最後まで聞けるか）を確認したうえで、USN や遂行に進むと判別がラクになります。加えて、検査室の結果だけでなく、病棟生活や ADL・IADL での現れ方をセットで記録すると共有がスムーズです。

評価プロトコル｜スクリーニング→詳細評価→作業場面の確認

ここでは USN・注意・遂行機能を中心に、評価を 3 段階で整理します。すべてを一度に行うのではなく、患者さんの状態や時間枠に応じて組み合わせる前提で運用してください。

①スクリーニング（ベッドサイド）

観察（視線の偏り、片側へのぶつかり、食事・整容の左右差など）に加え、短い課題（抹消課題・線分二等分・時計描写・二重同時刺激など）で “主役の当たり” を取ります。ここで明らかな偏りや持続困難があれば、USN／注意の問題を疑い、必要時に詳細へ進みます。

②詳細評価（必要なときだけ追加）

詳細評価は「何を確かめたいか」で選びます。たとえば、USN の重症度や誤りパターンの説明が必要なら行動評価系、注意の揺れが強いなら注意課題、工程飛ばしが強いなら遂行機能の観察と課題を追加します。目的が曖昧なまま検査を増やすと、記録が散らばって共有が崩れます。

③作業場面での確認（検査と生活のギャップを埋める）

更衣・移動・トイレ・調理・金銭管理などで観察し、検査結果と実生活のギャップを確認します。評価のゴールはスコアではなく、「どの支援と練習環境を整えれば、その人らしい作業が安全に行えるか」を明らかにすることです。

ケースで固定する｜机上 OK でも ADL で崩れる 2 パターン

ここが “決定版” の核です。症例を増やすより、よく起きる 2 パターンを深くして、再現手順と記録テンプレまで固定します。

ケース 1｜机上は軽いのに ADL で出る USN（条件差で再現する）

机上では目立たないのに、病棟や ADL で “左を落とす” タイプがあります。ここでは「どの条件で悪化し、何を足すと改善するか」まで書ける形にします。

最小プロトコル（ 10 分 ）：①静環境で 1 課題 → ②刺激量を増やす → ③二重課題を足す → ④配置を変えて改善するかを見る、の順で “条件差” を作り、再現性を押さえます。

記録テンプレ（ 3 行 ）
・作業：食事（左残し）／整容（左の見落とし）など
・条件：静環境では軽いが、刺激量増・会話で悪化（午後に増悪）
・対応：配置調整＋声かけルール（開始側の誘導）で改善

ケース 2｜工程が飛ぶ：遂行機能を “工程” で所見化する

遂行機能は点数で説明するより、工程のズレ方で共有すると介入に落ちます。更衣・調理・金銭管理など、工程が見える作業で観察します。

最小プロトコル（ 10 分 ）：①工程を書き出す → ②どこで飛ぶかを特定 → ③指摘/ヒント/ 1 段階指示の順で支援量を変える → ④安全（火・刃物・移動・金銭）に直結する抜けを拾う、で固定します。

記録テンプレ（ 3 行 ）
・作業：更衣（工程飛ばし）／調理（火の確認なし）など
・工程：開始は促し要、段取りで工程飛ばし、確認で自己修正なし
・対応：手順カード＋ 1 段階指示で再開、危険工程は監視

現場の詰まりどころ（よくあるつまずきと対策）

ここは “読ませるゾーン” です。まずページ内で迷子になりやすい 2 点（失敗／回避手順）に戻れる導線を置き、最後に同ジャンルの関連 1 本だけつなげます。

• ページ内：よくある失敗（混ぜる／机上だけ／条件ズレ）
• ページ内：回避の手順（チェック 5 点）
• 関連：USN の抹消課題（キャンセレーション）｜判定と記録

よくある失敗：混ぜる／机上だけ／条件ズレ

回避の手順：再評価の再現性を上げるチェック 5 点

よくある質問（ FAQ ）

各項目名をタップ（クリック）すると回答が開きます。もう一度タップで閉じます。

次の一手

• 運用を整える：高次脳機能評価ハブ（索引）
• 共有の型を作る：作業療法（ OT ）評価の全体像（順番と最小セット）

教育体制・人員・記録文化など“環境要因”を一度見える化すると、次の打ち手が決めやすくなります。

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参考文献

• 日本高次脳機能障害学会 監修．高次脳機能障害ハンドブック．医学書院．
• Lezak MD, et al. Neuropsychological Assessment. 5th ed. Oxford University Press; 2012.
• 山鳥重 他．高次脳機能障害の臨床［各版］．医学書院．

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