嚥下評価フロー完全版：スクリーニング→CSE→VF /VEの判断

嚥下評価は「拾い上げ→重み付け→再評価」まで回すと事故が減ります
この記事の位置づけ（ハブ→親→子）
現場で回る嚥下評価フロー（まず結論）
まず確認：中止・慎重判断が必要な状態
スクリーニング：最小コストで “危険信号” を拾う
臨床嚥下評価（ CSE ）：嚥下 5 相で “詰まり相” を推定する
FEES / VF を検討する目的：何を確かめたいかで決める
KT バランスチャート（ KTBC ）は “計画と共有” の段で効く
介入設計：スコアより “優先順位” を決める
再評価：タイミングを決めて “変化点” を拾う
現場の詰まりどころ・よくある失敗
評価がぶれないチェック（条件→担当→再評価）
よくある質問
次の一手：運用を整える → 共有の型を作る → 環境の詰まりも点検
参考文献
著者情報

嚥下評価は「拾い上げ→重み付け→再評価」まで回すと事故が減ります

嚥下評価は「検査を当てる」よりも、安全確認 → スクリーニング → 臨床嚥下評価（ CSE ）→ 必要なら FEES / VF → 介入設計 → 再評価の順番を固定して回し続けるほうが、現場の迷いと事故（誤嚥・転倒・自己抜去など）が減りやすいです。本記事は、病棟〜在宅で “同じ型” で回せるように、判断ポイント（中止基準・次工程・依頼・記録の残し方）まで含めて整理します。

個別ツール（ RSST / MWST / DSS / KTBC など）の手順は子記事に分け、ここでは「どの順番で、どこで分岐し、次に何を決めるか」に集中します。

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この記事の位置づけ（ハブ→親→子）

このテーマは、親記事＝「嚥下評価の標準フロー」、子記事＝「各ツールの使い方／運用の型」に分けると、検索意図と内部リンクの役割がブレません。本記事（親）は「拾い上げ→重み付け→介入設計→再評価」までを 1 本線でつなぎ、どの現場でも再現できる土台を作ります。

個別ツールの細部（実施手順・判定・落とし穴）は、子記事で深掘りしてください。

現場で回る嚥下評価フロー（まず結論）

迷ったら、次の 6 ステップで固定すると回ります。

安全確認：いま “試してよい条件” か（呼吸・覚醒・循環・口腔・姿勢）。
スクリーニング：最小コストで “危険信号” を拾う（ RSST、少量水、声・咳・呼吸、 SpO₂ など）。
臨床嚥下評価（ CSE ）：嚥下 5 相のどこで詰まるかを推定し、食形態と介助条件を仮決めする。
FEES / VF の要否判断：誤嚥・残留・反復肺炎など “分岐が大きい” ときに検討する。
介入設計：姿勢・口腔・呼吸・活動・栄養を束ね、優先順位と担当を決める。
再評価：条件が変わるたびに回し、変化点を拾う（食形態変更、発熱前後、薬剤変更など）。

嚥下評価の全体フロー：安全確認 → スクリーニング → CSE → FEES / VF → 介入 → 再評価
ステップ	目的	見るポイント（例）	次の分岐
1. 安全確認	試行できる条件か確認	覚醒、呼吸、循環、口腔、姿勢	不安定 → 条件調整を優先（口腔・座位・呼吸）
2. スクリーニング	危険信号の拾い上げ	むせ、湿性嗄声、呼吸変化、反復嚥下、 SpO₂ など	危険信号あり → CSE を丁寧に／必要なら FEES / VF 検討
3. CSE	詰まり相の推定と仮設計	嚥下 5 相、残留、疲労、介助条件	分岐が大きい → FEES / VF で可視化
4. FEES / VF	病態の可視化と方針統一	誤嚥、残留、代償手段の効果、食形態の妥当性	結果 → 介入設計を更新（食形態・姿勢・訓練）
5. 介入設計	優先順位と担当を決める	姿勢、口腔、呼吸、食形態、活動、栄養	担当・期限・安全域を明文化
6. 再評価	条件が変わったら回す	食形態変更、発熱前後、薬剤変更、義歯調整など	改善／悪化に合わせて 2〜5 を更新

まず確認：中止・慎重判断が必要な状態

嚥下評価は “検査を成立させる” より、安全に評価できる条件を整えるほうが重要です。次に該当する場合は、無理に試行せず、医師・ ST と協働して順番を組み替えます。

嚥下評価の前に確認したい中止・慎重判断の目安（成人）
分類	代表例	次の一手（例）	記録のコツ
呼吸	呼吸苦が強い／呼吸数増加／湿性嗄声が増悪	体位・離床量・呼吸介入を先に調整、食事時間帯の再設計	「呼吸が落ち着く条件（体位・時間帯）」もセットで残す
呼吸	吸引回数が多い／痰が増えて咳込みが止まらない	食前の気道クリアランス（吸引・排痰）→ 試行は “短時間・少量” から	「吸引の有無・回数」「食前に整えた条件」を一緒に残す
循環・意識	傾眠／せん妄／急な血圧変動	覚醒を優先、薬剤・睡眠・疼痛を含めて条件調整	“できない” ではなく “条件が合わない” を書く
循環・意識	起立性低血圧や疲労で覚醒が落ちる／食事途中で傾眠	食事前の体位・休息・投薬タイミング調整、時間帯を変更	「途中で崩れるタイミング（分・量）」を具体で書く
口腔	口腔内が不潔／乾燥／義歯不適合	口腔ケア・保湿・義歯調整を先に入れる	介入後の変化（唾液・咳・声）を比較できる形で記録
口腔	舌苔・残渣が多い／唾液が粘稠で嚥下前からゴロゴロ	口腔清掃＋保湿＋咽頭部の分泌ケアを先行、評価は条件が整ってから	「口腔ケア前後で声・咳・呼吸がどう変わったか」を比較で残す
姿勢	骨盤後傾で頭頸部が安定しない	座位再建（骨盤・体幹・頭頸部）→ 少量から試行	“良かった姿勢条件” を次回の再現ポイントとして書く
姿勢	頸部が過伸展／顎が上がりやすい（むせ・残留が増える）	頸部中間位を作る（机・枕・クッション）→ 一口量を下げて再試行	「良かった座位（骨盤・体幹・頸部）」を再現条件として固定

スクリーニング：最小コストで “危険信号” を拾う

スクリーニングは、誤嚥を “確定” する検査ではなく、誤嚥・残留・咳反射低下の疑いを早期に拾い、次の評価（ CSE / FEES / VF ）につなぐ入口です。水飲みテストは便利ですが、姿勢・覚醒・呼吸・口腔の条件が整っていないと偽陰性・偽陽性が増えます。

RSST：反復が難しいときは、咽頭期の問題だけでなく疲労・覚醒の影響も疑います。
少量水：むせ／湿性嗄声／呼吸変化が出るときは、量と条件を戻して安全域を探します。
観察：声（湿性嗄声）、咳（弱い・出ない）、呼吸（食前後で乱れる）、 SpO₂ の変化など。

臨床嚥下評価（ CSE ）：嚥下 5 相で “詰まり相” を推定する

CSE は “食べられる／食べられない” の二択ではなく、どの相で何が起きているかを推定し、介入の当たりを付ける評価です。観察は「予備期 → 口腔準備期 → 口腔期 → 咽頭期 → 食道期」の順で、原因を切り分けやすくなります。

予備期：覚醒・注意・環境（騒音、促し）・食具・一口量。
口腔準備期：咀嚼、食塊形成、唾液、口腔内残留。
口腔期：送り込みのタイミング、舌運動、食塊の移送。
咽頭期：むせ、湿性嗄声、嚥下後の呼吸変化、反復嚥下。
食道期：胸やけ、つかえ感、食後の逆流疑い。

相別の観察と記録を “型” に落とすなら、嚥下 5 相の観察プロトコルで深掘りしてください。

FEES / VF を検討する目的：何を確かめたいかで決める

FEES / VF は ‘必要になったら’ ではなく、目的がはっきりしたときに入れるほど効果が高いです。迷ったら『誤嚥の確認』『残留の評価』『代償手段の効果判定』のどれを決めたいのかを先に言語化します。

FEES / VF を検討する目的別の整理：何を確かめたいかで決める
目的	この目的が強い場面（例）	得たい結論（例）	次の一手
1. 誤嚥の確認	むせが乏しいのに肺炎を反復／湿性嗄声・呼吸変化が続く	誤嚥の有無・タイミング（前／中／後）を把握	安全域（食形態・一口量・姿勢）を再設計
2. 残留の評価	嚥下後に反復嚥下が多い／食後にゴロゴロが増える	残留の場所・量・増える条件を把握	姿勢・食形態・ペース・疲労対策を最適化
3. 代償手段の効果判定	頸部回旋／顎引き／交互嚥下などを “本当に効いているか” 確認したい	代償が誤嚥・残留を減らすかを比較	有効な手段を “標準手順” として病棟へ展開

この “目的” が決まると、検査結果は ‘所見’ ではなく 方針（食形態・姿勢・訓練・介助条件）に直結します。検査後は必ず、条件・担当・再評価トリガーまでセットで更新します。

KT バランスチャート（ KTBC ）は “計画と共有” の段で効く

KTBC は嚥下だけを狙い撃ちするツールというより、「口から食べる」を支える条件を多職種で見える化し、介入の優先順位を共有する枠組みです。スクリーニングや CSE で得た情報を、姿勢・活動・口腔・呼吸・栄養まで含めて 1 枚に整理できるのが強みです。

続けて読む：KT バランスチャート（ KTBC ）の目的・使い方・評価のコツ

介入設計：スコアより “優先順位” を決める

介入設計は、① いまの安全域（食形態・一口量・姿勢）を守りつつ、② 変えられる要素（条件）から手を入れていくのが基本です。嚥下の問題は単独で起きにくいので、担当職種をまたいで “束ねて” 進めます。

嚥下リハの介入設計：優先順位をつけるための整理（例）
領域	よくある課題	介入の例	担当（例）
姿勢・座位	骨盤後傾で頭頸部が不安定	座位再建、クッション、机高さ、頸部アライメント調整	PT / OT
口腔	乾燥・汚染・義歯不適合	口腔ケア、保湿、義歯調整、食前の口腔準備	看護 / 歯科 / ST
呼吸	湿性嗄声、咳が弱い、食後に息切れ	呼吸介入、休息の挿入、食事ペース調整、離床量の最適化	PT / 看護
食形態・一口量	むせる／残留が多い	量・速度の調整、とろみ、姿勢とセットでの条件設定	ST / 管理栄養士
活動・耐久性	食事が続かない、疲労で後半に崩れる	食事時間の再設計、活動量の配分、休息戦略	PT / OT / 看護
栄養	摂取不足、体重減少、低栄養リスク	摂取量の “確保” を優先、補助食品、経路の検討	管理栄養士 / 医師

再評価：タイミングを決めて “変化点” を拾う

嚥下は日内変動・体調変動が大きいので、同じ条件で比較できる再評価が強い武器になります。目安としては、入院直後／病状変化時／食形態変更時／薬剤変更時／義歯調整後／肺炎や発熱の前後など “条件が変わったとき” に回します。

記録は「スコア」より、安全域（条件）と、次に変える一手が残るとチームが動きやすくなります。

現場の詰まりどころ・よくある失敗

嚥下評価で詰まりやすいのは、「評価ができたのに、次の計画に落ちない」ケースです。原因は、条件が書けていない／担当が決まっていない／再評価のタイミングが不明に集約されます。

このパートは “解決の三段” で読み進めるのがおすすめです。

よくある失敗（原因→対策）を先に確認する
回避の手順（チェックリスト）へ飛ぶ
関連：記録の型を揃えるなら嚥下 5 相の観察プロトコル

嚥下評価が “回らない” ときの詰まりどころ（原因→対策）
詰まり	起きやすい原因	対策	記録の一言例
同じ検査でも結果がブレる	姿勢・覚醒・呼吸の条件が一定でない	“成立条件” を先に固定してから評価	「骨盤前傾保持＋頸部中間位で実施」
むせがないのに肺炎を反復	サイレントアスピレーション疑い	FEES / VF を検討し、病態を可視化	「むせなしだが湿性嗄声と食後の呼吸増悪あり」
“食形態変更” だけで終わる	姿勢・口腔・活動が置き去り	条件介入（座位・口腔・呼吸）を束ねる	「形態だけでなく座位再建と食前口腔ケアをセット」
チームで情報が共有できない	課題は書いたが “担当” と “期限” がない	誰が・何を・いつまでに、で書く	「 PT ：座位調整／ ST ：一口量設計（ 1 週で再評価）」

評価がぶれないチェック（条件→担当→再評価）

評価を “回す” ための最小チェックです。所見より先に、条件・担当・再評価条件が書けると一気に安定します。

条件：姿勢（骨盤・頸部）、覚醒、呼吸（食前後）、口腔（乾燥・義歯）
安全域：食形態・一口量・速度・介助条件（誰が・どう介助）
担当：座位＝ PT / OT、口腔＝看護 / 歯科、形態＝ ST / 栄養など
期限：いつまでに何をするか（例： 48 時間で再評価、 1 週で食形態再判定）
再評価トリガー：食形態変更、発熱・肺炎の前後、薬剤変更、義歯調整後、離床量の増減

よくある質問

各項目名をタップ（クリック）すると回答が開きます。もう一度タップで閉じます。

Q1. KTBC は “いつ” 入れるのが効きますか？

A. スクリーニングや CSE で “危険信号” が見えたあと、介入の優先順位を多職種でそろえたいタイミングが最も相性が良いです。食形態の調整だけでなく、座位・口腔・呼吸・活動・栄養まで含めて “次の一手” を決める場面で整理力が上がります。

Q2. スコアが低い項目が多いとき、何から手を付けますか？

A. まずは安全条件（呼吸・覚醒・姿勢・口腔）を整えて “食べられる土台” を作ります。次に、変えやすい条件（座位・一口量・ペース・口腔ケア）から介入し、最後に訓練要素（筋力・協調・耐久性）を積み上げると、転びにくいです。

Q3. 水飲みでむせたら、すぐ禁食にすべきですか？

A. むせは重要なサインですが、即 “禁食一択” ではありません。姿勢・覚醒・一口量・速度の条件で変わることがあるため、安全域を探しつつ、必要なら ST と協働して FEES / VF を検討します。肺炎の既往や呼吸状態が不安定な場合は、より慎重に判断します。

Q4. 再評価の頻度はどのくらいが現実的ですか？

A. “日付で固定” より、条件が変わったときに回すのが現実的です。食形態変更、義歯調整、発熱・肺炎の前後、薬剤変更、離床量の増減などが再評価の合図になります。記録は「前回と同じ条件か」を残すと比較しやすいです。

次の一手：運用を整える → 共有の型を作る → 環境の詰まりも点検

運用を整える：栄養・嚥下ハブで全体像を揃える
共有の型を作る：嚥下 5 相の観察プロトコルに寄せる

教育体制・人員・記録文化など“環境要因”を一度見える化すると、次の打ち手が決めやすくなります。

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参考文献

Maeda K, Shamoto H, Wakabayashi H, et al. Reliability and Validity of a Simplified Comprehensive Assessment Tool for Feeding Support: Kuchi-Kara Taberu Index. J Am Geriatr Soc. 2016;64(12):e248-e252. DOI: 10.1111/jgs.14508
DePippo KL, Holas MA, Reding MJ. Validation of the 3-oz water swallow test for aspiration following stroke. Arch Neurol. 1992;49(12):1259-1261. DOI: 10.1001/archneur.1992.00530360057018
小口和代, 才藤栄一, 水野雅康, 他. 機能的嚥下障害スクリーニングテスト「反復唾液嚥下テスト」（ RSST ）の検討（ 1 ）正常値の検討. リハビリテーション医学. 2000;37(6):375-382. DOI: 10.2490/jjrm1963.37.375
Dziewas R, Michou E, Trapl-Grundschober M, et al. European Stroke Organisation and European Society for Swallowing Disorders guideline for the diagnosis and treatment of post-stroke dysphagia. Eur Stroke J. 2021. PubMed: 34746431
日本耳鼻咽喉科頭頸部外科学会. 嚥下障害診療ガイドライン（刊行情報）. 公式ページ