正中神経障害の鑑別： CTS vs 回内筋症候群 vs 頚椎神経根症【比較・使い分け】
手のしびれは「分布 → 夜間 → 前腕痛」の順で切り分けると、迷いが減ります。 評価 → 介入 → 再評価の流れを 3 分で復習する（ PT キャリアガイド ）
「親指〜中指がしびれる＝すぐに手根管症候群（ CTS ）」と決め打ちすると、回内筋症候群（前腕近位での正中神経絞扼）や頚椎神経根症、ダブルクラッシュ（複数部位の圧迫）を見落とすことがあります。本記事では、現場で再現性が高い“鑑別の順番”と、評価所見のまとめ方、リハでできる介入を「比較・使い分け」で整理します。
関連：評価を体系で整理したい方は 評価ハブ もあわせてどうぞ（本記事内の内部リンクは本項のみ）。
結論：鑑別は「分布 → 夜間 → 前腕痛」で 7 割決まる
手のしびれ鑑別のコツは、最初に“どこが・いつ・何で増悪するか”を固定の順番で拾うことです。正中神経領域のしびれでも、夜間に悪化しやすいなら CTS をまず疑い、前腕近位の鈍痛や回内・把持の反復で増悪が強いなら回内筋症候群を上位に置きます。頚椎神経根症は頚部〜肩甲帯の症状や皮膚分節に沿う放散がヒントです。
この 3 つを比較しつつ、筋力低下（母指球・前腕屈筋群）、感覚（手掌枝の影響）、誘発テストを足して確度を上げます。判断に迷う症例ほど、所見の取り方（体位・負荷・時間）を揃えて、再評価できる形で記録するのが安全です。
まずは早見表： 3 疾患の“らしさ”を並べる
| 観点 | 手根管症候群（ CTS ） | 回内筋症候群（前腕近位） | 頚椎神経根症 |
|---|---|---|---|
| 痛み・しびれの場所 | 手関節〜手指（親指〜中指）中心 | 前腕近位の鈍痛＋正中神経領域のしびれ | 頚部〜肩〜上肢へ放散（皮膚分節） |
| 夜間症状 | 出やすい（就寝中に増悪しやすい） | 出にくい（活動で増悪が目立つことが多い） | 姿勢・頚部肢位で変動（夜間一定とは限らない） |
| 前腕痛 | 主訴になりにくい | 主訴になりやすい | 肩甲帯〜上腕の関連痛が混在しやすい |
| 母指球の感覚（手掌側） | 保たれることがある（手掌枝は手根管外） | しびれに含まれやすい | 分布は神経根に依存（一定しない） |
| 誘発の“方向” | 手関節・手指の使用、手関節屈曲保持で増悪しやすい | 回内・把持・反復動作、前腕近位の圧痛で増悪しやすい | 頚部の伸展・側屈・回旋などで増悪しうる |
| リハの第一手 | 負荷調整＋手関節中間位の保持（必要に応じ装具） | 前腕の過負荷調整＋近位要因（肩甲帯）も含めた負担軽減 | 頚部・肩甲帯の負担軽減＋神経症状の増悪回避 |
評価の順番：問診 → 観察 → 誘発 → 神経学的所見 → 介入テスト
鑑別で大事なのは、個々のテストの“当たり外れ”よりも、順番を固定して情報の抜けを減らすことです。ここでは、 PT が現場で再現しやすい並びで整理します（診断や検査の最終判断は医師と連携して行います）。
1）問診： 5 つだけは必ず聞く
- しびれの分布（親指〜中指か、環指・小指も混ざるか、手掌までか）
- 夜間症状（就寝中に悪化し、手を振ると軽くなるか）
- 前腕近位の痛み（鈍痛・張り・圧痛の有無）
- 増悪動作（回内・把持・キーボード・工具・育児など反復）
- 既往と背景（糖代謝、甲状腺、妊娠・浮腫、外傷、頚部痛）
2）観察：母指球・巧緻・把持パターン
母指球の萎縮、母指対立のぎこちなさ、つまみ動作（側方つまみ・指腹つまみ）を見ます。痛み回避で力が出ないのか、神経支配の問題で出ないのかを切り分けるため、左右差と痛みの再現をセットで確認します。
3）誘発： “どこで”症状が出るかを特定する
誘発テストは「陽性／陰性」よりも、どの肢位・どの圧で・どこに症状が出たかを記録するのがポイントです。 CTS を疑う誘発は手関節周囲、回内筋症候群は前腕近位（回内筋周囲や lacertus 付近）での再現が手掛かりになります。頚椎由来が疑わしい場合は、頚部肢位での変化や肩甲帯の緊張と症状の連動を見ます。
4）神経学的所見：筋力と感覚を“地図化”する
感覚は「正中神経領域」だけでなく、環指・小指（尺骨神経）や前腕外側（橈骨神経領域）も触れて、混在（ダブルクラッシュや多発単神経障害）を疑う材料を取ります。筋力は母指対立だけでなく、前腕屈筋群や手指の巧緻も合わせて“機能として”捉えます。
5）介入テスト：負荷を変えると症状は動くか
評価の最後に、短時間でできる「負荷の変更」を入れます。例として、作業姿勢の修正、手関節中間位の保持、回内・把持の量を減らす工夫などで、症状が軽くなるなら機械的負荷の寄与が大きいと推定できます。ここまでをセットにすると、次回の再評価が速くなります。
現場の詰まりどころ：よくある失敗と、回避のコツ
| よくある失敗 | なぜ起きる？ | 対策（今日から） | 記録の型 |
|---|---|---|---|
| 「正中神経＝ CTS 」で決め打ち | 夜間症状・前腕痛の確認が抜ける | 分布 → 夜間 → 前腕痛の 3 点を必ず取る | 分布（図）／夜間（有無）／前腕痛（有無） |
| 誘発テストの“陽性”だけを書く | 肢位や圧の違いで再現性が落ちる | 肢位・保持時間・症状部位までセットで記録 | 肢位／時間／再現部位（親指〜中指など） |
| 母指球筋力だけで重症度判断 | 痛み回避・学習性の低下と混ざる | つまみ動作＋巧緻＋痛みの再現で評価 | つまみ（可/不可）／巧緻（所見）／疼痛 |
| 頚部・肩甲帯を見ない | ダブルクラッシュの可能性を落とす | 頚部肢位で症状が動くかを必ず確認 | 頚部肢位（変化あり/なし） |
リハビリの考え方：疾患別の“やること”を整理
リハは「神経を伸ばす」よりも先に、増悪する負荷（姿勢・反復・保持）を減らすのが基本です。そのうえで、症状の強さと再現パターンに合わせて、運動・装具・作業調整を組み立てます。
手根管症候群（ CTS ）：まずは“手関節中間位”と負荷調整
- 作業の棚卸し：反復・強い把持・手関節屈曲保持を減らす
- 手関節中間位の確保：就寝時や作業時に姿勢を崩しにくくする（必要に応じ装具）
- 運動は低刺激：痛みやしびれが増えるメニューは避け、症状が落ち着く範囲で行う
“効いているか”は、夜間症状の頻度、起床時のしびれ、作業後の残り方で評価します。
回内筋症候群：前腕近位の過負荷を減らし、近位も含めて整える
- 回内・把持の反復量を減らす：道具・グリップ・作業高さの調整を優先
- 前腕近位の負担軽減：局所の圧痛や緊張を増悪させない範囲で介入
- 肩甲帯〜上肢連動の見直し：近位が不安定だと前腕に負担が集中しやすい
“効いているか”は、活動後の前腕痛の残り方と、作業中にしびれが出るまでの時間で見ます。
頚椎神経根症：頚部肢位で症状が動くなら“増悪肢位を減らす”
- 頚部の増悪肢位を避ける：伸展・側屈など、症状が強くなる姿勢を特定して回避
- 肩甲帯の負担を下げる：上肢の保持・挙上が続く場面を調整
- しびれの再現を基準に運動量を決める：悪化するなら介入を戻し、再評価へ
頚部症状（強い痛み、進行する筋力低下など）が目立つ場合は、早めに医師へ共有し、画像や神経学的評価の必要性を検討します。
受診・相談の目安：この所見は“早めに共有”
- 急に進む筋力低下（つまめない、母指対立が急に落ちた など）
- 感覚障害の拡大（分布が短期間で広がる、左右差が強い）
- 夜間痛が強く睡眠が破綻している
- 頚部痛＋放散痛が強く、姿勢で悪化が顕著
- 外傷・腫瘤・感染を疑う所見がある
よくある質問（FAQ）
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Q1．夜間症状があると、 CTS が濃厚ですか？
A．夜間にしびれが増悪し、手を振ると軽くなるパターンは CTS を疑う材料になります。ただし、ダブルクラッシュや他の要因が混ざることもあるため、「分布」「前腕痛」「頚部肢位での変化」を合わせて確認し、所見の整合性で判断します。
Q2．回内筋症候群は、どういう人に多いですか？
A．回内・把持・反復動作が多い作業やスポーツで負荷が増えやすいです。前腕近位の鈍痛が主訴になり、手関節よりも前腕で症状が再現しやすい場合は、 CTS 以外の可能性として上位に置きます。
Q3．リハで“神経の滑走”はやった方がいいですか？
A．症状を増悪させない範囲なら選択肢になりますが、まずは負荷（姿勢・反復・保持）を減らして症状の土台を整える方が安全です。実施する場合も、しびれが強くなるなら中止し、介入量を戻して再評価します。
Q4．検査（ NCS / EMG ）は全例で必要ですか？
A．症状の組み合わせや治療方針によって必要性は変わります。臨床所見で概ね判断できるケースもありますが、手術を含む方針検討や、所見が混在する症例では有用な場合があります。医師と所見を共有し、目的に応じて検討します。
参考文献
- American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Carpal Tunnel Syndrome Evidence-Based Clinical Practice Guideline. 2024. 公式 PDF
- Shapiro LM, Kamal RN, et al. American Academy of Orthopaedic Surgeons/ASSH Clinical Practice Guideline Summary: Management of Carpal Tunnel Syndrome. J Am Acad Orthop Surg. 2025;33(7):e356-e366. doi: 10.5435/JAAOS-D-24-01179 （PubMed: 39637428）
- Balcerzak AA, et al. How to Differentiate Pronator Syndrome from Carpal Tunnel Syndrome: A Comprehensive Clinical Comparison. Diagnostics (Basel). 2022;12(10):2433. doi: 10.3390/diagnostics12102433 （PubMed: 36292122）
- Atroshi I, et al. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA. 1999;282(2):153-158. doi: 10.1001/jama.282.2.153 （PubMed: 10411196）
- Bickel KD. Carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am. 2010;35(1):147-152. doi: 10.1016/j.jhsa.2009.11.003 （PubMed: 20117319）
著者情報
rehabilikun（理学療法士）
rehabilikun blog を 2022 年 4 月に開設。医療機関／介護福祉施設／訪問リハの現場経験に基づき、臨床に役立つ評価・プロトコルを発信。脳卒中・褥瘡などで講師登壇経験あり。
- 脳卒中 認定理学療法士
- 褥瘡・創傷ケア 認定理学療法士
- 登録理学療法士
- 3 学会合同呼吸療法認定士
- 福祉住環境コーディネーター 2 級
専門領域：脳卒中、褥瘡・創傷、呼吸リハ、栄養（リハ栄養）、シーティング、摂食・嚥下
おわりに
しびれの評価は「分布の確認 → 夜間症状 → 前腕痛 → 誘発 → 神経学的所見 → 介入テスト」の順番を固定すると、迷いが減って再評価も速くなります。臨床の棚卸し（評価の型・面談準備チェック・職場評価シート）をまとめて見直したい方は マイナビコメディカルの活用ガイド（チェックリスト付） も参考にしてください。
