この記事でわかること
嚥下訓練は「直接（食べ物を使う）」と「間接（食べ物を使わない）」に分けると、現場の判断が速くなります。迷いの中心は、いま安全に食べながら練習する段階なのか、先に食べられる土台を整える段階なのかです。
この記事では、直接嚥下訓練と間接嚥下訓練の違いを、目的・適応・併用順・中止目安・記録の型まで整理します。単なるメニュー紹介ではなく、チームで「今日は何を選び、どこで止め、次回どう進めるか」を共有できる形に落とし込みます。
違いの結論：嚥下を「実際に起こすか」で分ける
直接嚥下訓練は、食物や水分を用いて実際の嚥下運動を行う訓練です。嚥下の運動学習に直結しやすい一方で、誤嚥・窒息・疲労・呼吸状態の変化を観察しながら進める必要があります。
間接嚥下訓練は、食物を使わずに、嚥下に必要な姿勢・口腔運動・呼吸・咳嗽・筋力・感覚入力などを整える訓練です。直接訓練の前段階として使いやすく、直接で見えた弱点を補強する役割もあります。
| 観点 | 直接嚥下訓練 | 間接嚥下訓練 |
|---|---|---|
| 食べ物 | 使う（ボーラスあり） | 使わない（ボーラスなし） |
| 主目的 | 実際の嚥下を通して、安全性・効率・食べ方を調整する | 嚥下に必要な身体条件・口腔機能・呼吸機能を整える |
| 代表メニュー | 段階的経口摂取、食形態調整、一口量調整、姿勢・頭位調整、複数回嚥下など | 姿勢調整、口腔器官運動、呼吸・咳嗽練習、頭部挙上訓練、感覚入力など |
| 主なリスク | 誤嚥、窒息、むせ、湿性嗄声、呼吸苦、疲労 | 過負荷、疼痛、疲労、目的のずれ |
| 評価の要点 | むせ、声の変化、呼吸状態、SpO2、疲労、残留、摂取効率 | 姿勢保持、口腔運動、随意咳、呼吸、耐久性、実施率 |
| 組み立て方 | 食形態・一口量・姿勢・ペースを 1 つずつ調整する | 目的 → 所見 → メニュー → 負荷設定をつなげる |
選び方のフロー：迷ったら「安全域」を先に作る
直接と間接の選択で迷ったら、最初に「直接訓練を安全に観察できる条件があるか」を確認します。食べさせるかどうかだけで判断せず、口腔内・姿勢・呼吸・疲労・覚醒の条件を見て、直接に進むか、間接で土台を作るかを決めます。
ポイントは、直接訓練を完全に避け続けることでも、早く食べさせることでもありません。安全に観察できる条件を作り、反応を見ながら次回の 1 手を決めることです。
| 最初に見ること | 該当しやすい所見 | まず選ぶ訓練 | 次の 1 手 |
|---|---|---|---|
| 口腔内が整っている | 乾燥・食残・痰が少ない | 少量の直接訓練 | 条件固定で回数 → 量 → 形態の順に段階づける |
| 痰が多い / 喀出が弱い | 湿性嗄声が出やすい、咳で出せない | 間接訓練 | 呼吸・咳嗽が安定した条件で少量の直接へ進む |
| 姿勢が崩れる | 座位保持が不安定、頸部が保てない | 間接訓練 | 支持面・頭頸部・介助条件を整えてから直接へ進む |
| 疲労が強い | 後半でむせ、声の濁り、注意低下が増える | 短時間の間接訓練 | 時間帯・回数・休息を調整して少量直接を検討する |
症例ミニ：脳卒中後で湿性嗄声が出やすく、随意咳が弱い。座位は保持できるが、水分少量でむせが増える。この場合は、いきなり直接量を増やすのではなく、間接で呼吸・咳嗽・口腔内の土台を整え、声と呼吸が安定する条件で少量の直接を確認します。
併用の順番：間接 → 直接だけでなく「往復」で組み立てる
併用は「間接で土台を作ってから直接へ進む」が基本になりやすいですが、現場では一方向だけでは不十分です。少量の直接で何が詰まるかを見つけ、その所見をもとに間接を選び直す往復が重要です。
直接で得た反応は、間接訓練の目的を具体化します。たとえば「後半で湿性嗄声が増える」なら、単なる口腔体操ではなく、疲労・呼吸・咳嗽・休息条件を含めた再設計が必要です。
| パターン | 向いている状況 | やること | 狙い |
|---|---|---|---|
| 間接 → 直接 | 痰が多い、口腔内不良、姿勢不安定 | 土台を整える → 少量直接で安全域を確認する | 事故を減らし、直接訓練の成功率を上げる |
| 直接 → 間接 | 少量なら安全に観察できる | 直接で詰まりを特定 → 間接で弱点を補強する | 目的がずれない間接訓練を選ぶ |
| 直接 ↔ 間接 | 日内変動が大きい、疲労で崩れる | その日の反応に合わせて比率を調整する | 安全性と継続性を両立する |
安全管理：中止・中断の目安を先に決める
直接嚥下訓練では、途中で「まだ続けるか」を迷うほど危険側に寄りやすくなります。開始前に観察項目と中断ラインを決め、まず 1 つだけ条件を戻し、それでも安定しなければ当日の直接訓練は中断します。
中止基準は施設ルールや対象者の医学的背景により異なります。以下は現場で共有するための枠組みとして使い、必要に応じて医師・看護師・ST・栄養士と判断をそろえます。
| 観察 | 注意したい変化 | まず行う調整（ 1 つだけ） | 継続が難しければ |
|---|---|---|---|
| むせ・咳嗽 | 頻回、咳が弱い、痰が増える | 一口量を下げる / ペースを落とす / 姿勢を戻す | 当日の直接は中断し、間接と環境調整へ切り替える |
| 湿性嗄声 | 摂取後に増える、声が濁る | 休憩 / 口腔内確認 / 条件を成功時へ戻す | 当日は中止し、次回は条件を下げて再設計する |
| 呼吸状態 | 呼吸数増加、呼吸苦、SpO2 低下 | 休憩 / 姿勢調整 / 負荷を下げる | 中止し、必要に応じて医療的評価へ共有する |
| 疲労・覚醒 | 集中低下、覚醒低下、後半で反応悪化 | 回数を減らす / 短時間で成功条件に戻す | その日の直接は終了し、短時間の間接へ切り替える |
現場の詰まりどころ：直接が怖い／直接で崩れるを防ぐ
現場で詰まりやすいのは、「直接が怖くて間接ばかりになる」か、「間接を飛ばして直接で崩れる」かの 2 極です。どちらも、安全域と次回条件が記録に残っていないことが原因になりやすいです。
| よくある NG | なぜ起きる | 対策 | 記録ポイント |
|---|---|---|---|
| 間接が「とりあえず体操」になる | 目的と所見がつながっていない | 目的 → 所見 → メニューを 1 行で書いてから実施する | 狙い、回数、負荷、達成度、次回の進行条件 |
| 直接で形態・量・姿勢を同時に変える | 原因が追えず、成功条件が残らない | 変更は 1 つだけ。食形態固定 → 量 → 形態の順に調整する | 使用形態、一口量、反応、次回変える 1 点 |
| むせを我慢して続ける | 中断ラインが共有されていない | 一口量・ペース・姿勢のどれか 1 つを戻す | むせ、湿性嗄声、呼吸、疲労の変化 |
| 筋力系の間接が過負荷になる | 負荷設定と頻度が合っていない | 回数・セットを下げ、疼痛・疲労を見ながら週単位で漸増する | 負荷、疼痛、疲労、実施率、次回の増減 |
評価・記録の型で毎回同じところに詰まる場合
手順だけでなく、教育体制・共通フォーマット・相談相手の有無など、職場環境の影響を受けている可能性もあります。評価・記録・報告の型をまとめて整理したい方は、PT キャリアガイドも参考になります。
PT キャリアガイドを見る記録の型：直接／間接より「狙い・条件・反応」を残す
記録で大切なのは、「直接をした」「間接をした」というラベルではありません。狙い、実施条件、反応、次回 1 手がつながっていることです。この 4 点がそろうと、チームで同じ条件を再現しやすくなります。
共通ルールは、変更点を 1 つだけにすることです。直接と間接を併用するほど、食形態・一口量・姿勢・ペース・回数・負荷を同時に変えないことが重要になります。
| 項目 | 書くこと | 記録例 |
|---|---|---|
| 目的 | 今日、何を変える日か | 少量の直接で安全域を確認する |
| 実施（間接） | メニュー、回数、姿勢、負荷、達成度 | 座位保持 10 分、随意咳 5 回、呼吸練習 2 分 |
| 実施（直接） | 食形態、一口量、ペース、姿勢・頭位、介助量 | ゼリー少量、休息を挟み、頸部位置を固定して実施 |
| 反応 | むせ、湿性嗄声、SpO2、疲労、成功条件 | 湿性嗄声なし。後半で疲労が増え、ペース低下あり |
| 次回 1 手 | 戻す / 維持 / 進める条件を 1 つだけ書く | 食形態は維持し、休息間隔のみ調整する |
よくある質問
各項目名をタップ（クリック）すると回答が開きます。もう一度タップで閉じます。
Q1. 直接と間接、どちらを先にやるべきですか？
A. まずは「直接を安全に観察できる条件があるか」で決めます。口腔内が整い、姿勢が安定し、呼吸が破綻しないなら少量の直接で安全域を作れます。痰が多い、姿勢が崩れる、疲労が強い場合は間接で土台を作ってから直接へつなぐ方が安定します。
Q2. 間接訓練が長くなって、直接に移れません
A. 間接のゴールを「直接を少量で試せる状態」と決めておくと迷いが減ります。声・呼吸・姿勢・疲労の条件がそろったら、少量の直接で安全域を確認し、うまくいかない要素だけ間接で補強します。
Q3. 直接訓練では何を先に変えるべきですか？
A. 食形態・一口量・姿勢・ペースを同時に変えないことが重要です。まず成功しやすい条件を固定し、次に一口量や休息、最後に食形態のように、変更点を 1 つずつ扱うと原因が追いやすくなります。
Q4. 中止・中断の目安はどう共有すればよいですか？
A. むせ、湿性嗄声、呼吸、疲労などの観察項目を固定し、「まず 1 つ調整 → それでも難しければ中断」という順番を共有します。数値だけでなく、どの兆候を重視するか、どの条件に戻すかを記録に残すと運用が安定します。
Q5. 直接と間接を同じ日に行ってもよいですか？
A. 対象者の状態と施設方針に合わせて、安全に観察できる範囲で併用します。たとえば、間接で姿勢・呼吸を整えたあとに少量の直接を行い、その反応をもとに次回の間接メニューを調整する流れは実用的です。
次の一手
運用を整えたあとに、職場環境の詰まりも点検しておきましょう
記録と共有の型ができたら、次は人員・教育体制・記録文化など環境側のボトルネックも見直すと、運用が崩れにくくなります。
参考文献
- American Speech-Language-Hearing Association. Adult Dysphagia (Practice Portal). ASHA
- Logemann JA. Approaches to management of disordered swallowing. Bailliere’s Clin Gastroenterol. 1991;5(2):269-280. PubMed
- Logemann JA, Rademaker AW, Pauloski BR, et al. A randomized study comparing the Shaker exercise with traditional therapy: a preliminary study. Dysphagia. 2009;24(4):403-411. doi:10.1007/s00455-009-9217-0. PubMed
- Park JS, Hwang NK. Chin tuck against resistance exercise for dysphagia rehabilitation: A systematic review. J Oral Rehabil. 2021;48(8):968-977. doi:10.1111/joor.13181. PubMed
- Royal College of Speech and Language Therapists. Eating, drinking and swallowing guidance. RCSLT
- 一般社団法人 日本耳鼻咽喉科頭頸部外科学会（編）. 嚥下障害診療ガイドライン 2024 年版（第 4 版）. PDF
著者情報
rehabilikun（理学療法士）
rehabilikun blog を 2022 年 4 月に開設。医療機関／介護福祉施設／訪問リハの現場経験に基づき、臨床に役立つ評価・プロトコルを発信。脳卒中・褥瘡などで講師登壇経験あり。
- 脳卒中 認定理学療法士
- 褥瘡・創傷ケア 認定理学療法士
- 登録理学療法士
- 3 学会合同呼吸療法認定士
- 福祉住環境コーディネーター 2 級
専門領域：脳卒中、褥瘡・創傷、呼吸リハ、栄養（リハ栄養）、シーティング、摂食・嚥下
