直接嚥下訓練は開始条件を確認して段階的に進める
直接嚥下訓練は、食物を用いて実際に嚥下しながら、安全に食べられる条件を設定し、段階的に摂食機能の改善を目指す訓練です。重要なのは、すぐに食形態や摂取量を上げることではなく、まず「直接訓練を開始できる状態か」を確認し、安全に実施できる条件を決めることです。
開始後は、食形態・一口量・姿勢・ペースなどを対象者に合わせて調整し、全身状態・嚥下反応・摂食状況を観察します。直接訓練と間接訓練のどちらを選ぶ段階か迷う場合は、直接嚥下訓練と間接嚥下訓練の違いから確認してください。
直接嚥下訓練を始める前に確認する条件
直接嚥下訓練は誤嚥や窒息などのリスクを伴うため、食物を用いる前に全身・呼吸・嚥下・口腔の状態を確認します。日本摂食嚥下リハビリテーション学会（JSDR）のeラーニングでは、開始前の前提条件として以下が示されています。
| 確認項目 | 示されている条件 | 実務で確認するポイント |
|---|---|---|
| 意識・覚醒 | JCS 1桁 | 覚醒が保たれ、摂食場面へ参加できるか |
| 全身状態 | 重篤な併存症がなく、バイタルが安定している | 発熱、循環動態、脱水・栄養状態などを含めて確認する |
| 呼吸状態 | SpO2 95％以上、呼吸数20回/分未満 | 呼吸苦や痰、呼吸状態の変化がないか確認する |
| 嚥下反応 | 唾液・少量の水で嚥下反射がある | スクリーニングや精査を含め、直接訓練の適応を評価する |
| 口腔内 | 清潔で湿潤している | 乾燥、食物残渣、分泌物、義歯の状態などを確認する |
重要：上記の数値だけで直接訓練の開始可否を決めるわけではありません。JSDRでは、これらの条件を確認したうえで嚥下機能のスクリーニング・精査を行い、認知機能や全身状態なども含めて医師が総合的に判断するとしています。直接訓練は、十分な評価と医師・歯科医師の指示のもとで実施します。
開始前は口腔・姿勢・食物・環境を整える
直接訓練を開始できると判断した後は、食物を口に入れる前の準備をそろえます。JSDRでは、口腔ケアや分泌物への対応、姿勢・嚥下手技、食物形態、食器・環境を確認してから訓練を開始する流れを示しています。
| 項目 | 確認すること | 目的 |
|---|---|---|
| 口腔・分泌物 | 口腔ケア、唾液・痰の喀出または吸引、義歯 | 清潔な口腔環境と摂食準備を整える |
| 姿勢 | 体幹・頭頸部・支持面 | 評価で確認した摂食姿勢を再現する |
| 嚥下手技 | 必要な手技と実施可能性 | 対象者に適した方法を一定条件で実施する |
| 食物形態 | 評価に基づいた訓練食 | 開始時の安全性を確保する |
| 食器・環境 | スプーン等の用具、介助位置、注意が向く環境 | 摂取方法を再現しやすくする |
直接嚥下訓練は安全な条件から段階づける
直接嚥下訓練では、最初から最終的な食事条件を目指すのではなく、評価で確認した安全性の高い条件から開始し、反応を観察しながら段階的に難易度を上げます。流れ全体は、開始前確認→初期条件の設定→訓練中の観察→再評価→次の判断、の順で整理すると共有しやすくなります。
JSDRの段階的摂食訓練では、姿勢、摂取食物、摂取方法、摂取ペース、一口量などの条件を設定し、臨床観察を行いながらスモールステップで進める考え方が示されています。
| 段階 | 行うこと | 判断すること |
|---|---|---|
| 1 | 開始前条件と嚥下評価を確認する | 直接訓練を開始できるか |
| 2 | 姿勢・食物・摂取方法など最初の条件を決める | 安全に観察できる条件か |
| 3 | 実際に摂取し反応を観察する | 全身・嚥下・摂食状況に変化がないか |
| 4 | 現在の条件を維持するか調整する | どの条件を次に変更するか |
| 5 | 再評価して次段階を検討する | 進める・維持する・戻すのどれか |
初期調整は「食形態・一口量・姿勢・ペース」で整理する
実務では調整項目が多いため、rehabilikunでは直接訓練の初期条件を「食形態・一口量・姿勢・ペース」の4項目で整理しています。これはJSDRの公式分類ではなく、摂取条件を比較しやすくするための実務上の整理です。
| 項目 | 確認すること | 再評価で見る変化 |
|---|---|---|
| 食形態 | 物性、まとまりやすさ、付着性、水分の性状 | 嚥下反応、残留、摂取効率 |
| 一口量 | 評価で安全性を確認した量 | 量の変化で反応が変わるか |
| 姿勢 | 体幹、頭頸部、支持面、必要な姿勢調整 | 姿勢を再現したときの嚥下・摂食状況 |
| ペース | 次の一口までの間隔、休息、摂取速度 | 疲労や呼吸状態が後半で変化しないか |
ポイントは、「必ず食形態→一口量→姿勢→ペースの順に変える」という固定手順ではありません。評価で得られた安全な条件を基準に、変更後の反応を追える形で調整します。
JSDRの段階的摂食訓練では、食事段階を上げる際に食物の物性と摂取量が同時に変わる場合がある一方、摂取頻度、介助方法、姿勢、一口量などの条件変更については、問題が生じた原因を追えるよう複数項目を同時に変更しない考え方が示されています。
訓練中は「全身状態・嚥下反応・摂食状況」を見る
直接訓練では、むせの有無だけで安全性を判断しません。JSDRでは、訓練中の観察を大きく「体調・状態の変化」「嚥下状態」「摂食状況」に分けています。
| 領域 | 主な観察項目 | 確認のポイント |
|---|---|---|
| 全身状態 | 覚醒、顔色、呼吸状態 | 開始前から変化していないか |
| 嚥下反応 | むせ、咳、湿性嗄声、呼吸・声の変化、口腔内残渣 | 食物摂取に伴って新たな変化が出ていないか |
| 摂食状況 | 姿勢、摂食方法、詰め込み、流し込み、注意散漫 | 設定した方法を安全に遂行できているか |
特に重要なのは、単独の所見だけでなく「開始前と比べて何が変わったか」を見ることです。咳やむせが目立たなくても、湿性嗄声、呼吸状態、疲労、口腔内残留、摂食行動などが変化していないか確認します。
訓練中に問題となる変化を認めた場合は、その場で訓練を止め、必要な報告・再評価へ進みます。中止・中断・直接訓練そのものの中止をどう分けるかは、記事末の専門記事で詳しく整理しています。
次の段階へ進むかは「安定して再現できるか」で判断する
一度うまく食べられたことだけを理由に、すぐ難易度を上げるわけではありません。現在の条件で摂食状況を観察し、医学的な変化や嚥下・摂食上の問題がないことを確認してから次段階を検討します。
| 判断 | 考え方 | 次に行うこと |
|---|---|---|
| 進める | 現在の条件で安定した摂取を再現できる | 次の条件変更を検討する |
| 維持する | 摂取は可能だが、疲労やばらつきが残る | 同じ条件で経過を確認する |
| 戻す | 条件を変更すると嚥下・摂食状況が悪化する | 安全だった条件へ戻して原因を再評価する |
| 中断・相談する | 全身状態や嚥下状態に問題となる変化がある | 訓練を止めて報告し、再評価する |
食事アップの数値は「絶対基準」ではなく運用例として扱う
JSDRの段階的摂食訓練教材では、食事アップを検討する運用例として「30分以内」「7割以上の摂取が3食以上続く」ことが示され、嚥下障害が強く疑われる場合には9食（3日間）の観察も示されています。ただし、発熱、呼吸状態、痰、咳などを含めた観察に変化がないことが前提です。数値だけで機械的に段階を上げず、対象者の評価結果と施設の運用に合わせて判断します。
記録は「条件・反応・判断・次回条件」を残す
直接嚥下訓練では、「ゼリーを実施」「むせなし」だけでは次回に同じ条件を再現できません。何をどの条件で実施し、どのような反応があり、次にどうするのかを残します。
| 項目 | 記録する内容 |
|---|---|
| 条件 | 食形態、一口量、姿勢、ペース、介助・摂取方法 |
| 反応 | 全身状態、むせ・咳・声、口腔内残留、摂食状況 |
| 判断 | 現在の条件を進める・維持する・戻す・中断する理由 |
| 次回条件 | 次回も固定する条件と、再評価する条件 |
記録例
評価で設定した食形態・姿勢・一口量で実施。前半はむせ・湿性嗄声なし。後半に疲労と摂取ペース低下を認めたため、食形態は維持し休息条件を再調整する。次回は同条件で後半の呼吸・疲労変化を再評価する。
摂食機能療法としての記録項目やSOAPへの落とし込みを詳しく確認したい場合は、摂食機能療法の記録テンプレで整理しています。
直接嚥下訓練で避けたい4つの進め方
直接訓練で重要なのは、「難しい食物まで進むこと」ではなく、安全な条件を再現しながら次の判断材料を得ることです。
- 数値だけで開始を決める：開始前条件に加えて嚥下機能や認知・全身状態を総合して判断します。
- 複数の条件を一度に変える：問題が起きたときに原因を追えない変更は避けます。
- むせだけを見る：湿性嗄声、呼吸、残留、疲労、摂食行動も確認します。
- 一度成功しただけで段階を上げる：同じ条件を安定して再現できるかを再評価します。
よくある質問
Q1. SpO2 95％以上、呼吸数20回/分未満なら直接訓練を開始できますか？
それだけでは開始を決めません。JSDRの教材では開始前条件の一部として示されていますが、その後に嚥下機能のスクリーニング・精査を行い、認知機能や全身状態なども含めて総合的に判断します。
Q2. 食形態と一口量はどちらを先に変えますか？
すべての対象者に共通する固定順序はありません。評価で確認した安全な条件を基準にします。段階的摂食訓練では食物の物性と量が食事段階に伴って変わる場合もあります。一方、姿勢・介助・一口量など複数の摂取条件を同時に変更すると反応の原因を追いにくくなるため注意します。
Q3. むせがなければ次の食形態へ進めてもよいですか？
むせの有無だけでは判断しません。湿性嗄声、呼吸・声の変化、口腔内残留、覚醒、疲労、姿勢や摂食方法などを含め、現在の条件を安全に再現できるか確認してから次段階を検討します。
Q4. 直接嚥下訓練では最低限何を記録しますか？
「実施条件」「反応」「判断」「次回条件」の4点を残します。特に、食形態・一口量・姿勢・ペースなど、何を固定し何を変更するのかが分かる記録にすると再評価しやすくなります。
次の一手
参考文献
- 一般社団法人 日本摂食嚥下リハビリテーション学会. 直接訓練の概念・開始基準・中止基準. eラーニング. JSDR
- 一般社団法人 日本摂食嚥下リハビリテーション学会. 段階的摂食訓練の考え方. eラーニング. JSDR
- 日本摂食嚥下リハビリテーション学会嚥下調整食委員会. 日本摂食嚥下リハビリテーション学会嚥下調整食分類2021. JSDR
- American Speech-Language-Hearing Association. Adult Dysphagia. Practice Portal. ASHA
著者情報
rehabilikun（理学療法士）
rehabilikun blogを2022年4月に開設。急性期・回復期・療養病棟、介護福祉施設、訪問リハビリテーションでの臨床経験をもとに、理学療法評価、臨床手順、記録用紙、医療制度などの実務情報を発信しています。
現在は療養病院に勤務し、脳卒中、褥瘡・創傷ケア、リハビリテーション栄養、呼吸リハビリテーションを中心に臨床・教育活動を行っています。
保有資格
- 脳卒中認定理学療法士
- 褥瘡・創傷ケア認定理学療法士
- 登録理学療法士
- 3学会合同呼吸療法認定士
- 福祉住環境コーディネーター2級
