小結節の触診方法｜結節間溝との見分け方・触れないときの修正

小結節の触診は「結節間溝の内側」から位置を確認する

小結節は上腕骨近位部の前方にある骨性隆起で、肩甲下筋の主な停止部です。触診するときは、肩前面の痛い場所をいきなり押すのではなく、結節間溝の位置を推定し、その内側にある骨性ランドマークを探す順序で進めます。

ただし、結節間溝や小結節は軟部組織に覆われており、触れた硬さだけで正確な位置を確定できるとは限りません。軽い内外旋で位置関係を確認し、同定できなければ無理に断定しないことが大切です。

この記事では、新人PT・OTを中心に、小結節の位置、触診の準備と手順、結節間溝・長頭腱・烏口突起との見分け方、触れないときの修正、圧痛所見の解釈、記録例までを整理します。

小結節はどこ？結節間溝・烏口突起との位置関係

小結節は上腕骨近位部の前方に位置し、結節間溝を挟んで大結節の内側にあります。肩甲下筋腱の停止部と関係するため、肩前面の触診や内旋機能の評価で意識したいランドマークです。

最初に押さえる位置関係は、「小結節＝結節間溝の内側にある上腕骨の隆起」という点です。烏口突起は肩甲骨に属する別の骨性突起であり、小結節とは骨の所属が異なります。

触診では、烏口突起から小結節までの距離や方向を固定的に覚えるよりも、肩甲骨に属する烏口突起と、上腕骨に属する小結節を区別する方が実用的です。肩関節の肢位によって両者の相対的な位置関係は変化します。

触診前の準備｜肢位・疼痛・安全確認

触診は座位または安定した背臥位で行い、肩周囲の力をできるだけ抜いた状態から始めます。肘をおおむね90度屈曲し、上腕を体側付近に置くと、肩関節を小さく内外旋させながら位置を確認しやすくなります。

ただし、肘90度屈曲位や特定の肩関節角度が、すべての患者で小結節の同定に最適という意味ではありません。疼痛、可動域制限、術後の運動制限、固定指示などに応じて調整します。

• 準備：触診の目的を説明し、肩と上肢を安定させる。必要に応じて健側から確認する。
• 観察：安静時痛、腫脹、熱感、皮下出血、圧痛の強さ、肩関節の動かしやすさを確認する。
• 方法変更：筋緊張や疼痛が強い場合は、肢位や触れる深さを調整する。強い圧迫で位置を探さない。
• 中止・相談：急性外傷後の強い疼痛、変形、著しい腫脹、神経血管症状、感染を疑う所見、術後制限との不一致などがあれば、触診や他動運動を無理に続けず医師・担当者へ相談する。

特に術後や骨折後は、一般的な触診手順よりも主治医の指示や施設のプロトコルを優先してください。

小結節の触診手順｜4ステップで位置を確認する

小結節の触診は、結節間溝を探す→内側の骨性隆起を確認する→軽い内外旋で位置関係を再確認する→同定の確実性を判断する順序で進めます。これは臨床で位置確認を整理するための手順であり、触診だけで解剖学的位置を保証する方法ではありません。

ステップ1｜結節間溝の位置を推定する

肩前面で大結節と小結節の間にある結節間溝を意識します。上腕二頭筋長頭腱の走行を参考にしますが、腱の索状感や溝を触れた感覚だけで、位置が正しいと決めつけないことが重要です。

必要に応じて上腕骨近位部の位置を確認し、健側でも同様の操作を行います。結節間溝の同定自体が不明確であれば、その段階で確実性を保留します。

ステップ2｜結節間溝の内側にある骨性隆起を探す

結節間溝の位置を推定できたら、その内側で小結節に相当する骨性隆起を探します。指腹を用いて軽く触れ、軟部組織を強く押し込まないようにします。

小結節周囲には肩甲下筋腱などの軟部組織が存在するため、表面から触れる硬さが必ずしも骨そのものとは限りません。「小結節を触れた」と断定する前に、周囲との位置関係を再確認することが大切です。

ステップ3｜痛みのない範囲の軽い内外旋で再確認する

肘を曲げた状態で、肩関節を無理のない範囲で軽く内旋・外旋させます。上腕骨の回旋に伴って、触れている骨性ランドマークの位置関係がどのように変化するかを確認します。

図版では軽い外旋を例示していますが、外旋だけが正しい確認方法というわけではありません。疼痛や可動域制限がある場合は回旋を強要せず、健側との比較や別の肢位での確認に切り替えます。

また、回旋に伴って位置が変わることは上腕骨由来のランドマークを推定する助けになりますが、それだけで小結節と確定できるわけではありません。

ステップ4｜同定できたか、不明確かを判断する

結節間溝との位置関係、触れている硬さ、軽い回旋時の変化、健側との比較を総合して判断します。複数の所見が一致すれば、小結節周囲を触れている可能性が高まります。

一方、位置関係が曖昧な場合や疼痛によって十分に触れられない場合は、「小結節周囲と推定」「小結節の同定困難」と扱います。強く押して確信を得ようとせず、他の評価所見と合わせて判断してください。

小結節と結節間溝・長頭腱・烏口突起の見分け方

肩前面で触診位置が分からなくなった場合は、痛みの有無より先に、骨の所属と位置関係を整理します。特に混同しやすいのは、結節間溝内の長頭腱と、肩甲骨に属する烏口突起です。

長頭腱の触診には誤差が生じることが報告されており、触診による位置推定には限界があります。小結節についても、触診で得た位置情報を単独の確定所見として扱わないことが重要です。［1,4］

小結節が触れないときの修正方法

小結節を触れない場合は、触診圧を強めるのではなく、基準点・肢位・痛み・同定の確実性を順番に見直します。

小結節を明確に同定できないこと自体は、強い圧迫や反復操作を行う理由にはなりません。触診の確実性が低い場合は、位置を推定した所見として扱い、疼痛や筋力など別の情報へ評価を広げます。

小結節周囲の圧痛は何を意味する？肩甲下筋との関係

小結節は肩甲下筋腱の主な停止部であるため、小結節周囲の圧痛は肩甲下筋関連の病態を検討する手がかりになります。しかし、小結節周囲に圧痛があるだけで肩甲下筋腱損傷や断裂と診断することはできません。

前方肩痛では、長頭腱周囲や他の軟部組織の症状が重なる場合もあります。さらに、触診位置が不確実であれば、圧痛がどの組織に由来するかの判断も慎重に行う必要があります。

圧痛を確認した後の追加評価

触診後は、疼痛の部位と運動時の症状、内旋筋力、機能的な動作を組み合わせて確認します。

• 自動・他動ROM：内旋・外旋・前方挙上などで疼痛や可動域制限があるか。
• 筋力：肩関節内旋時の筋力低下や疼痛があるか。疼痛による出力低下と区別して解釈する。
• 肩甲下筋関連テスト：belly-press test、bear-hug testなどを、実施可能な場合に追加する。
• 長頭腱周囲：結節間溝方向の圧痛や症状の一致を確認する。
• 経過・画像所見：外傷歴、夜間痛、機能低下、改善しない症状などを踏まえ、必要に応じて医師へ相談する。

肩甲下筋腱断裂に対する身体診察テストの診断精度を検討したシステマティックレビュー・メタ解析でも、単一テストの陰性結果だけで断裂を除外することには限界があります。触診、筋力、誘発テスト、臨床経過を組み合わせて判断してください。［3］

追加評価より先に相談したい場面

転倒・外傷後に急な筋力低下や著しい運動制限が生じた場合、安静時痛が強い場合、変形・腫脹・熱感などが目立つ場合は、通常の触診手順を繰り返すよりも医学的な評価を優先します。術後患者では修復組織への負荷や運動制限にも注意が必要です。

小結節触診の記録例｜位置・確実性・症状・次の評価

記録では、単に「小結節に圧痛あり」と書くのではなく、どこを基準に位置を推定したか、同定の確実性、圧痛と症状の一致、追加評価を残すと、他職種や次回担当者にも伝わりやすくなります。

これらは記載方法を示す架空の例です。実際の診療記録では、確認していない検査や所見を記載せず、施設の記録様式に合わせて簡潔にまとめてください。

臨床で迷わないための判断フロー

小結節の触診では、触れたかどうかだけでなく、その後にどの評価へ進むかを決めることが重要です。

1. 開始前：外傷歴、疼痛、術後制限などを確認し、触診可能か判断する。
2. 位置確認：結節間溝を基準に、小結節周囲の位置を推定する。
3. 再確認：痛みのない範囲の軽い内外旋や健側比較で、位置関係を見直す。
4. 判断：同定が不明確なら断定せず、必要に応じて方法変更・中止・相談を選ぶ。
5. 次の評価：圧痛と運動時痛、内旋筋力、肩甲下筋関連テストなどを照合する。
6. 記録：推定した部位、確実性、症状の再現性、次の対応を残す。

この流れは「何分以内に終える」という時間基準ではありません。患者の状態や触診の難しさに応じて、必要な確認を優先します。

よくある質問

次の一手｜小結節と周囲の触診をつなげる

まずは健側で、結節間溝→その内側の小結節周囲→軽い内外旋での再確認を練習し、どの位置関係を根拠に触診したか説明できるようにしましょう。患側では疼痛や可動域制限を優先し、同定できない場合も無理に結論を出さないことが大切です。

周囲の位置関係をさらに整理したい場合は、結節間溝の触診方法、烏口突起の触診方法も確認してください。それぞれの骨性ランドマークの特徴を区別すると、肩前面の触診を組み立てやすくなります。

参考文献

1. Mattingly GE, Mackarey PJ. Optimal methods for shoulder tendon palpation: a cadaver study. Phys Ther. 1996;76(2):166-173. doi:10.1093/ptj/76.2.166. PubMed.
2. Richards DP, Burkhart SS, Tehrany AM, Wirth MA. The subscapularis footprint: an anatomic description of its insertion site. Arthroscopy. 2007;23(3):251-254. doi:10.1016/j.arthro.2006.11.023. PubMed.
3. Lädermann A, Collin P, Zbinden O, et al. Diagnostic accuracy of clinical tests for subscapularis tears: a systematic review and meta-analysis. Orthop J Sports Med. 2021;9(9):23259671211042011. doi:10.1177/23259671211042011. PubMed.
4. McDevitt AW, Cleland JA, Strickland C, et al. Accuracy of long head of the biceps tendon palpation by physical therapists; an ultrasonographic study. J Phys Ther Sci. 2020;32(11):760-767. doi:10.1589/jpts.32.760. PMC.

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