リハ計画書とカルテが一致しない時の確認ポイント【2026】

計画書とカルテが一致しない時は「理由・共有・更新日」をそろえます

リハビリ実施計画書とカルテが一致していない時は、すぐに書き換えるよりも、まず「なぜ変更したのか」「誰と共有したのか」「いつ計画へ反映したのか」を確認します。この記事では、計画書・リハ会議・カルテ・実施記録のズレを、監査前にどう整理するかを実務向けにまとめます。

計画書とカルテの不一致は、変更経過が追えるかで確認します

計画書とカルテが一致していない場合、まず確認したいのは「実施内容が間違っていたか」ではなく、「変更理由と記録の流れが残っているか」です。

臨床では、状態変化、体調不良、家族都合、頻度変更、多職種調整などで、計画どおりに進まないことがあります。重要なのは、変更の理由、共有先、計画書への反映が記録上つながっていることです。

監査では「計画書・会議録・カルテ・実施内容」の流れを見られます

監査では、カルテ単体ではなく、「計画書 → リハ会議 → カルテ → 実施内容」がつながっているかを確認されやすくなります。

よくある不一致は「実施は変えたが、記録更新が遅れた」ケースです

現場で多いのは、実際の介入内容は状態に合わせて変更しているのに、計画書、会議録、カルテのどこかが更新されていないケースです。

後から整理する時は、単純な上書きではなく経過を残します

不一致が見つかった場合は、単純に計画書だけを書き換えるのではなく、「いつ」「なぜ」「誰と共有して」「どこへ反映したか」を整理します。

特に、頻度変更、目標変更、実施内容変更は、リハ会議や多職種共有と関連することがあります。カルテだけを修正すると、かえって会議録や計画書との整合性が崩れる場合があるため、関連記録をまとめて確認します。

5分で確認する整合性チェックの流れ

監査前は、記録を増やすよりも、同じ順番で確認できる状態にすることが大切です。

現場で詰まりやすいのは「共有済みだが記録未反映」です

実際の現場では、口頭では共有していた、病棟とは相談していた、家族にも説明していた、という状況は少なくありません。ただし、記録上それが追えないと、監査時には説明しにくくなります。

療養病棟では、状態変化や体調不良により予定内容を変更する場面があります。その場合は、「計画と違うことをした」こと自体よりも、「なぜ変更したか」「次回どうするか」を残すことが重要です。

監査前は、頻度・目標・内容・日付を優先して確認します

すべてを細かく見直すより、まずは不一致が指摘されやすい項目から確認します。

よくある質問

各項目名をタップ（クリック）すると回答が開きます。もう一度タップで閉じます。

次の一手

計画書とカルテの整合性は、「実施した内容」だけでなく、「なぜ変更したのか」「どう共有したのか」を含めて整理すると、監査時にも説明しやすくなります。

• リハ実施計画書の監査対策を確認する
• リハ会議を開催できなかった場合の記録を確認する

参考文献

• 厚生労働省. 令和6年度介護報酬改定について.
• 厚生労働省. 介護保険最新情報 Vol.936 リハビリテーションマネジメント加算等に関する基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について. 2021.
• 厚生労働省. 介護保険最新情報 Vol.948 令和3年度介護報酬改定に関するQ&A Vol.2. 2021.

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