瞳孔不同とは？原因・1mmの目安・対光反射と明所/暗所での見方

瞳孔不同とは？｜左右の瞳孔径が異なる状態

瞳孔不同（anisocoria）とは、左右の瞳孔径が異なる状態です。

瞳孔不同を見つけると、「頭蓋内圧亢進ではないか」「脳出血ではないか」と考えやすいですが、左右差があるだけで重篤な脳病変を意味するわけではありません。

生理的に左右の瞳孔径が少し異なる人もいます。一方、新たに出現した瞳孔不同の背景には、動眼神経麻痺、Horner症候群、眼外傷、眼科疾患、薬剤などが隠れていることがあります。

そのため臨床では、単に、

「右4mm、左3mmだから瞳孔不同」

で終わらせず、

• 以前からある左右差か、新しく出現したか
• 明るい場所と暗い場所のどちらで差が大きくなるか
• 対光反射が保たれているか
• 眼瞼下垂や眼球運動障害を伴うか
• 意識・運動麻痺・頭痛など他の神経所見がないか

まで確認します。

意識評価と同時に確認する神経所見全体は、意識・鎮静・せん妄評価ハブから確認できます。

瞳孔不同は何mmから異常？｜1mmは「目安」であって絶対的な境界ではない

生理的瞳孔不同では、左右差は一般に小さく、約1mm以下であることが多いとされています。

ただし、「1mmを超えたら病的」「1mm以下なら安全」という絶対的な判定基準ではありません。

つまり重要なのは、左右差の数字そのものよりも、「以前と違うか」「光環境で差がどう変化するか」「他の異常所見を伴うか」です。

瞳孔不同を見つけたら最初に「新しい変化か」を確認する

瞳孔不同を認めたとき、最初に確認したいのは「今回初めて出現したのか」です。

以前から同程度の左右差があり、対光反射が保たれ、眼瞼下垂や眼球運動障害などを伴わない場合には、生理的瞳孔不同の可能性があります。

一方、

• 数時間前には左右差がなかった
• 前回より左右差が大きくなった
• 急な意識変化と同時に出現した
• 頭痛や複視などと同時に出現した

場合には意味が異なります。

本人・家族から以前の瞳孔不同について情報を得られる場合は確認し、必要に応じて過去の診療記録や写真も参考にします。

「何mm違うか」だけでなく、「いつから違うか」を確認することが重要です。

明所と暗所で瞳孔不同を見る｜どちらの瞳孔に注目する？

瞳孔不同の評価で重要なのが、明るい場所と暗い場所で左右差がどう変わるかを見ることです。

正常な瞳孔は、

• 明所：入る光を減らすため縮瞳する
• 暗所：より多くの光を取り込むため散瞳する

という反応をします。

この原則から、どちらの瞳孔に注目すべきかを考えられます。

つまり、

明所で差が拡大 → 大きい側に注目
暗所で差が拡大 → 小さい側に注目

と整理すると分かりやすくなります。

ただし、これは原因を確定する検査ではありません。生理的瞳孔不同などでも左右差がみられるため、対光反射、眼瞼、眼球運動、症状を組み合わせて評価します。

明所で左右差が大きい｜大きい瞳孔に注目する

明るい場所で瞳孔不同が目立つ場合は、大きい側の瞳孔が十分に縮瞳できていない可能性を考えます。

代表的な背景には、

• 動眼神経麻痺
• Adie緊張性瞳孔
• 散瞳作用をもつ薬剤・点眼薬
• 虹彩の外傷
• 眼科手術後の変化

などがあります。

この場合、瞳孔だけを見るのではなく、

• 対光反射
• 眼瞼下垂
• 眼球運動
• 複視
• 頭痛・眼痛

を確認します。

散瞳＋眼瞼下垂＋眼球運動障害では動眼神経麻痺を考える

大きい瞳孔側に眼瞼下垂や眼球運動障害を伴う場合は、動眼神経麻痺を考える重要な所見です。

動眼神経は、瞳孔を縮小させる副交感神経線維と、複数の外眼筋・眼瞼挙筋を支配しています。

そのため障害されると、

• 散瞳
• 対光反射低下
• 眼瞼下垂
• 眼球運動障害
• 複視

などを組み合わせて認めることがあります。

原因には微小血管障害、腫瘍、外傷など複数ありますが、脳動脈瘤などによる圧迫が背景となることもあるため、急性発症の動眼神経麻痺を疑う場合は速やかな医学的評価が必要です。

また、身体所見だけから「瞳孔反応が保たれているので危険な原因ではない」と完全に除外することもできません。

PT・OT・STがベッドサイドで原因を確定するのではなく、瞳孔不同＋眼瞼下垂＋眼球運動障害などの組み合わせを捉えて速やかに共有することが重要です。

暗所で左右差が大きい｜小さい瞳孔に注目する

暗い場所で瞳孔不同が目立つ場合は、小さい側の瞳孔が十分に散瞳できていない可能性を考えます。

代表的な原因の1つがHorner症候群です。

暗所では本来、両側の瞳孔が拡大します。しかし交感神経経路に障害があると、患側の瞳孔が十分に散瞳できず、暗所で左右差が目立つことがあります。

この場合は、

• 縮瞳
• 軽度の眼瞼下垂
• 左右の発汗差

などを合わせて確認します。

Horner症候群では「縮瞳＋眼瞼下垂」に注目する

Horner症候群は、眼への交感神経経路の障害によって縮瞳・眼瞼下垂・発汗低下などを生じる症候群です。

原因となる病変は、脳幹から脊髄、胸部、頸部、頸動脈周囲まで広い範囲に生じます。

そのためHorner症候群らしい所見を見つけても、瞳孔だけから病変部位を決めることはできません。

とくに、

• 新しく出現した縮瞳と眼瞼下垂
• 強い頭痛・頸部痛
• 新しい神経学的異常
• 外傷後の出現

などでは、原因疾患を含めた速やかな評価が重要になります。

生理的瞳孔不同との違い｜左右差だけでは病的と判断しない

瞳孔不同の代表的な原因の1つが、生理的な左右差です。

生理的瞳孔不同では一般に、

• 以前から同程度の左右差がある
• 左右差が比較的小さい
• 両眼の対光反射が保たれている
• 眼瞼下垂や眼球運動障害がない
• 頭痛・眼痛・複視など新しい症状がない

といった特徴があります。

典型的な左右差は約1mm以下とされていますが、1mmという数字だけで生理的・病的を線引きすることはできません。

逆に、左右差が小さくても「急に出現した」「対光反射が変化した」「眼球運動障害を伴う」といった場合には注意が必要です。

薬剤・点眼・眼疾患でも瞳孔不同は起こる

瞳孔不同を見つけたときは、神経疾患だけでなく、眼科的原因や薬剤曝露も確認します。

瞳孔径に影響するものには、

• 散瞳薬・縮瞳薬
• 眼科検査で使用した点眼薬
• スコポラミンなどの薬剤
• 抗コリン作用をもつ薬剤の眼への曝露
• 眼外傷
• 眼科手術
• 虹彩疾患

などがあります。

たとえば、抗コリン作用をもつ吸入薬などが片眼へ局所的に曝露することで、片側の散瞳が生じる場合もあります。

そのため、「瞳孔不同＝脳病変」と直結させず、薬剤・点眼・外傷・眼科既往も確認することが重要です。

瞳孔不同＝脳出血・脳ヘルニアとは限らない

瞳孔不同は頭蓋内病変でみられることがありますが、瞳孔不同単独で脳出血や脳ヘルニアを診断することはできません。

脳卒中、くも膜下出血、頭蓋内圧亢進などの重篤な病態で瞳孔異常が生じることはあります。

一方で、生理的瞳孔不同、Horner症候群、眼疾患、薬剤、外傷などでも左右差は生じます。

したがって、頭蓋内病変を考えるときは、

• 急な意識低下
• 新しい片麻痺
• 顔面・四肢の左右差
• 共同偏視・眼球運動障害
• 突然の強い頭痛
• 嘔吐
• けいれん

などを同時に確認します。

意識状態と同時に確認する流れは、意識レベル評価｜JCS・GCS・ECSの使い分けで整理しています。

瞳孔不同では対光反射もセットで確認する

瞳孔径の左右差を確認したら、対光反射も左右それぞれ確認します。

同じ「右4mm・左3mm」でも、

• 両側とも速やかに縮瞳する
• 片側のみ反応が鈍い
• 片側の反応がない
• 両側とも反応がない

では臨床的な意味が異なります。

十分な光量のペンライトを用い、視線の外側から光を当てながら、照射した眼の直接対光反射と反対眼の間接対光反射を確認します。

急変時には詳細な眼科的鑑別より、安全確保と迅速な共有を優先します。

ベッドサイドでは、瞳孔径と対光反射を別々の項目として記録することが重要です。

瞳孔不同を見つけたら何を確認する？

瞳孔不同を見つけたら、「左右差あり」で終わらせず、新規性 → 瞳孔径 → 明所・暗所 → 対光反射 → 眼瞼・眼球運動 → 全身状態の順で整理します。

1. 新規性：以前からあるのか、新しく出現したのか
2. 瞳孔径：右○mm・左○mmと実測する
3. 明所・暗所：どちらで左右差が大きくなるか
4. 対光反射：左右の反応が保たれているか
5. 眼瞼：眼瞼下垂を伴うか
6. 眼球運動：運動制限・左右差・複視がないか
7. 眼症状：眼痛、充血、視力変化がないか
8. 神経所見：意識、麻痺、共同偏視、けいれんなど
9. 背景：外傷、眼科手術、点眼薬・薬剤曝露
10. 経時変化：左右差や反応が変化していないか

急変が疑われる状況では、明所・暗所での詳しい比較を続けることよりも、安全確保と速やかな医師・看護師への共有を優先します。

瞳孔不同で注意したい危険なサイン

新しく出現した瞳孔不同に他の神経・眼症状を伴う場合は、緊急性の高い病態を考えて迅速に共有します。

とくに注意したいのは、

• 急な意識状態の低下
• 新しい片麻痺・神経学的左右差
• 突然の強い頭痛
• 瞳孔不同＋眼瞼下垂
• 瞳孔不同＋眼球運動障害・複視
• 頭痛・頸部痛を伴う新しい縮瞳＋眼瞼下垂
• 頭部・眼外傷後の新しい瞳孔不同
• 強い眼痛・眼球充血・視力低下
• 反応性の乏しい散瞳と意識状態悪化

などです。

瞳孔不同そのものの数字より、「新規出現＋随伴所見」の組み合わせを重視します。

リハ中に新しい瞳孔不同を見つけたら？

リハ中にこれまでなかった瞳孔不同を認めた場合は、運動をそのまま継続せず、まず状態を再確認します。

とくに、

• 意識状態の変化
• 新しい運動麻痺
• 共同偏視・眼球運動障害
• 頭痛・嘔吐
• 血圧や脈拍などバイタルサインの変化

を同時に認める場合は、通常のリハ評価よりも急変対応と医師・看護師への共有を優先します。

以前から存在する生理的瞳孔不同と、新規に出現した瞳孔不同では意味が大きく異なるため、前回との比較が重要です。

瞳孔不同は「右○mm／左○mm＋反応」で記録する

記録では「瞳孔不同あり」だけでなく、左右の瞳孔径と反応を具体的に残します。

少なくとも、

• 右瞳孔径
• 左瞳孔径
• 明所・暗所など観察条件
• 対光反射
• 眼瞼下垂の有無
• 眼球運動
• 意識状態
• 新規出現か以前からか

を組み合わせます。

たとえば、

「室内明所、瞳孔径 R 5mm／L 3mm。右対光反射低下、左反射あり。右眼瞼下垂と眼球運動制限を認める。前回評価時に瞳孔不同なし」

のように記録すると、「瞳孔不同あり」とだけ記載するより、変化と緊急性を共有しやすくなります。

一方、生理的な左右差が以前から確認されている場合は、ベースラインとして記録しておくことで、急変時の判断に役立ちます。

瞳孔不同で避けたい4つの思い込み

瞳孔不同では、「左右どちらが大きいか」だけではなく、「どの条件で差が大きくなるか」を見ることが重要です。

瞳孔不同のよくある質問

瞳孔不同とは簡単にいうと何ですか？

左右の瞳孔の大きさが異なる状態です。生理的な左右差でもみられますが、神経疾患、眼疾患、外傷、薬剤などが原因となることもあります。

瞳孔不同は何mmから異常ですか？

生理的瞳孔不同では約1mm以下の左右差が典型的とされています。ただし、1mmは絶対的な診断基準ではありません。新規出現か、対光反射が保たれているか、他の症状があるかも合わせて判断します。

明所で瞳孔不同が大きくなる場合はどちらが異常ですか？

大きい側の瞳孔が十分に縮瞳できていない可能性を考えます。動眼神経麻痺、薬剤、Adie緊張性瞳孔、虹彩外傷などが原因となることがあります。

暗所で瞳孔不同が大きくなる場合はどちらが異常ですか？

小さい側の瞳孔が十分に散瞳できていない可能性を考えます。代表的な原因の1つがHorner症候群です。

瞳孔不同があると脳出血ですか？

瞳孔不同だけで脳出血とは判断できません。生理的瞳孔不同や眼疾患、薬剤などでも起こります。一方、急な意識低下、片麻痺、突然の強い頭痛などを伴う新規瞳孔不同では、頭蓋内病変を含めた速やかな評価が必要です。

瞳孔不同と対光反射は別に記録した方がよいですか？

はい。瞳孔径の左右差と、光に対する反応は別の情報です。「R 4mm／L 3mm、対光反射R＋／L＋」など、施設の記録方法に沿って両方を残します。

以前から瞳孔不同がある場合も緊急ですか？

以前から同程度で、対光反射が保たれ、他の新しい症状がない場合には生理的な左右差の可能性があります。ただし、新たな変化や症状を認めた場合は再評価が必要です。

まとめ｜瞳孔不同は「大きさ」より新規性・明暗・反応を見る

瞳孔不同とは、左右の瞳孔径が異なる状態です。

生理的瞳孔不同も比較的よくみられるため、「左右差がある＝重篤な脳病変」とは判断しません。

一方、新しく出現した瞳孔不同では、動眼神経麻痺、Horner症候群、眼科疾患、外傷、薬剤、頭蓋内病変などを含めて原因を考える必要があります。

臨床で特に役立つのが、

明所で差が増える → 大きい側に注目
暗所で差が増える → 小さい側に注目

という考え方です。

ただし、これだけで原因を確定することはできません。

ベッドサイドでは、新規性 → 右左の瞳孔径 → 明所・暗所 → 対光反射 → 眼瞼 → 眼球運動 → 意識・神経所見 → 薬剤・外傷 → 前回との変化の順で整理します。

そして記録では「瞳孔不同あり」だけで終わらせず、右○mm／左○mm、対光反射、眼球運動、前回との差まで具体的に残すことが重要です。

参考文献

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