カルテを書く目的
臨床で伸びるカルテ・記録の学び方を見る（PT キャリアガイド）
診療業務にもれなくセットでついてくるカルテ記載ですが、その目的は大きく 3 つに整理できます。1 つ目は「法律上の義務」、2 つ目は「臨床で必要な情報の整理と共有」、3 つ目は「診療報酬請求の根拠としての役割」です。目的を理解せずに「とりあえず書く」だけになってしまうと、監査でも臨床でも使いづらいカルテになりがちです。
カルテには、現在に至るまでの患者さんの状態と、提供されてきた医療行為、その根拠となる分析や考察の経緯が時系列で記録されます。例えば担当者が急に変わって申し送りの時間が取れなくても、カルテを読めば「どんな問題があって、これまでどう介入し、どのような反応だったのか」が把握できる状態が理想です。PT・OT・ST が SOAP 形式を共通言語として使えると、職種を超えた情報共有がしやすくなり、チーム全体の質も上がっていきます。
① 法律上の義務
医師法第 24 条 1 項には「医師は診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない。」と定められています。条文上は医師が対象ですが、実際の医療現場では、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士をはじめとする医療従事者も、それぞれの専門領域で行った診療内容をカルテなどの記録に残すことが求められます。
さらに、厚生労働省の「診療情報の提供等に関する指針」では、患者本人や家族から求められた場合、原則としてカルテ開示に応じることが示されています。つまり、カルテはいつ開示されてもよい水準で、誤解を招かず、経過が追える形で記載しておく必要があります。理学療法診療記録ガイドラインなどでも、記載義務と保存義務の重要性が繰り返し強調されています。
② 臨床で必要になる
カルテには「必要な情報はカルテを見ればすぐにわかる」という機能が求められます。例えば、100 人の入院患者を 5 人の理学療法士で担当し、1 人あたり 20 名ずつ受け持っている病棟をイメージしてみましょう。そのうち 1 名が家庭の事情で急に退職し、十分な申し送りの時間が取れなかったとしても、カルテを読めばこれまでの評価・介入内容・リスク・方針が把握できる状態が理想です。
逆に、カルテを読んでも経過やリスクがわからず、何を根拠にどんなリハビリを行ってきたのかが不明な状態は、診療録として不十分だと言えます。よく整理されたカルテは、多職種カンファレンスや家族説明の際にも、エビデンスとなる情報源として非常に頼れる存在になります。
③ 診療報酬請求の根拠になる
医療保険における保険診療では、診療報酬明細書（レセプト）に記載された内容の根拠は、すべて診療録等に求められます。介護保険によるリハビリテーションでも同様で、「算定区分」「実施時間」「実施内容」「リスク説明や同意」などの根拠がカルテに残っていることが前提です。
診療報酬の請求および支払いが完了した後であっても、診療録に不備が見つかれば、行政指導等で多額の返還が求められることがあります。忙しい診療業務の合間にカルテを記載するのは大変ですが、「法律・臨床・報酬」の 3 つの目的を意識して書くことで、必要なポイントを押さえた記録に近づけることができます。
SOAP とは（リハビリのカルテ記録）
カルテを書く目的を確認したところで、次に記載方法としてよく用いられる SOAP について整理します。SOAP とは「S（subjective：主観的情報）」「O（objective：客観的情報）」「A（assessment：評価）」「P（plan：計画・治療）」の頭文字をとったもので、対象者の問題点を整理し、医療従事者としてどう対応すべきかを考えるための枠組みです。
理学療法士・作業療法士・言語聴覚士（PT・OT・ST）が用いる診療記録でも、この SOAP 形式が広く使われています。診療記録 SOAP 形式の利点は、誰が読んでも「何を根拠に、どう評価し、どんな方針で介入しているのか」が追いやすい点です。情報共有のツールでもあるため、リハビリのカルテの書き方として「SOAP とは何か」をチームで揃えておくことが、医療安全と質の向上につながります。
SOAP を項目ごとに解説（理学療法士・作業療法士・言語聴覚士）
ここからは、SOAP の 4 項目それぞれの役割と、実際の記載で意識したいポイントを整理します。SOAP の特徴は、対象者の問題点を抽出し、「S：主観的情報」「O：客観的情報」「A：評価」「P：計画・治療」の順にストーリーとして記録していく点にあります。
特に重要なのは、「S：主観的情報」 1 つに対して、関連する客観的情報・評価・計画を整理して書くことです。複数の S が混在し、それぞれに対応する O が増えすぎると、A があいまいになり、結果として P が具体性を欠いてしまいます。最初は難しく感じますが、SOAP で記録する過程自体が、自分の思考過程を振り返る「臨床推論（クリニカルリーズニング）」のトレーニングにもなります。
S（subjective）：主観的情報
S は、対象者や家族からの「訴え」です。言葉だけでなく、筆談・ジェスチャー・表情などの非言語コミュニケーションも含まれます。ここには医療従事者の解釈を入れず、患者さんや家族の言葉（意味内容）そのものを記録することがポイントです。決して 1 つに絞る必要はなく、複数の主観的情報を記載しても構いません。
例えば、人工膝関節置換術後の患者さんが「膝が痛くて辛いんです」と膝を指して話したのであれば、そのまま「膝が痛くて辛い」と記載します。おしゃべりな方で多くの情報を話してくれる場合でも、日常生活や病態を把握するうえで優先度の高い内容に絞ることが大切です。重要な S を引き出すには、問診スキルやコミュニケーション能力が求められます。
O（objective）：客観的情報
O は、S に関連する客観的な情報を記録する部分です。バイタルサイン（血圧・脈拍・SpO₂ など）、検査・測定値（TUG、6MWT、ROM、MMT 等）、観察した動作の特徴（歩容・姿勢・呼吸パターンなど）が含まれます。ここでは、医療従事者の主観的な評価ではなく、見たこと・測ったこと・聞いたことなどの「事実」を記載します。
O を挙げる過程は、A（評価）に向けた前段階でもあります。S に関連する情報のうち、どれが重要かを取捨選択しながら整理することで、問題点や原因仮説が浮かび上がってきます。「すべてを書く」のではなく、「評価に必要な事実を選ぶ」イメージが重要です。
A（assessment）：評価
A は、O で集めた事実をもとにした「判断」を記録する部分です。測定結果そのものではなく、「何が問題で、主な原因は何か」「リスクはどの程度か」「今日の介入でどう変化したか」といった、臨床推論の結果を簡潔にまとめます。
ここで記載する内容は、O に基づいたエビデンスを背景としたものであることが望まれます。最初は難しく感じるかもしれませんが、P（計画・治療）を正当化する「理由」の部分なので、専門職としての知識・経験を最も発揮すべきところです。
P（plan）：計画・治療
P は、A を踏まえて「今後どうするか」を記録する部分です。今日実施した内容を書くだけでなく、「今後の目標」「量・頻度・強度」「自宅での課題」「次回評価の予定」まで具体的に示すと、他職種や将来の自分が見ても迷いにくくなります。
医師のカルテであれば、検査等の O から A を行い、その結果に基づいて P を決める、という流れをそのまま書くことが多いでしょう。一方で、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士などのリハビリ専門職は、すでに P（治療）を実施している場面から SOAP を書き始めることも多く、少し混乱しやすいかもしれません。その場合は、「今日の結果を踏まえて、次回以降の P をどう変更・継続するか」を記録する意識を持つと整理しやすくなります。
SOAP によるカルテの書き方：リハビリの例
ここでは、実際のリハビリテーション場面を想定した SOAP 記録の例を示します。あくまで一例ですが、「S に対応する O」「O を踏まえた A」「A を根拠とした P」という流れを意識して読んでみてください。理学療法士だけでなく、作業療法士・言語聴覚士でも基本構造は同じです。
カルテ記載日：令和 7 年 4 月 1 日
診断名：廃用症候群（令和 7 年 3 月 27 日）
算定区分：廃用症候群リハビリテーション料 I
実施時間：10：00 〜 10：40
理学療法プログラム：
- 歩行動作練習
- 立位バランス練習
- 筋力増強練習
- 階段昇降練習
S（subjective）：主観的情報
「病院の中を 1 人で歩いてもいいですか？」
O（objective）：客観的情報
血圧：124/68 mmHg、脈拍：68 回/分、血中酸素飽和度：97 %
身長：162 cm、体重：38 kg、BMI：14.48、適正体重：57.74 kg、上腕周囲長：17 cm、下腿周囲長：24 cm、食事摂取量：1,400 kcal/日
血清アルブミン値：3.3 g/dL、総リンパ球数：1,400 /mm3、総コレステロール：120 mg/dL、CONUT 値：5（中等度異常）
寝返り動作：自立、起き上がり動作：自立、座位保持：自立、起立動作：見守り、歩行動作：軽介助、階段昇降：中等度介助
握力（右/左）：13 kg/8 kg、筋力（MMT）：上肢 4/4・体幹 4・下肢 4/3、10 m 歩行テスト：15 秒、TUG：18 秒、BBS：42/56 点
A（assessment）：評価
現在、病棟内での移動方法は軽介助での歩行である。介助方法は左側方からの軽介助で、対象者の左手に軽く手を添える程度で実施している。身体計測の結果より、体重 38 kg・BMI 14.48 と痩せの傾向が強く、四肢の筋萎縮も認められる。血液・生化学検査から算出した CONUT 値も中等度異常であり、身体計測と合わせて低栄養状態と判断できる。
握力や MMT の結果から全身性の筋力低下を認め、10 m 歩行、TUG、BBS の結果からも歩行能力およびバランス能力の低下が明らかである。歩行を自立させた場合、転倒リスクが高いと考えられ、現時点では歩行介助量を減らすことは適切でない。歩行能力の改善には、リハビリテーションと並行して栄養管理の強化が必要である。
P（plan）：計画・治療
運動プログラムとして、①歩行動作練習 ②立位バランス練習 ③筋力増強練習 ④階段昇降練習を継続する。加えて、低栄養状態への対応として ⑤栄養アセスメントを実施し、NST との情報共有を図る。歩行の介助量は現状の軽介助を維持しつつ、TUG・BBS の変化を指標に 2 週間後を目安に自立歩行の可否を再評価する。
例 1：脳卒中・回復期（片麻痺／立ち上がり練習）
S：「左膝が折れそうで怖い。立つ前から力が入ってしまう」
O：TUG 24.9 秒（杖＋短下肢装具）、5 回立ち上がり（5xSTS）21 秒。立位で左荷重 38 %、体幹前傾不足、患側股・膝屈曲の保持困難。
A：患側荷重恐怖と体幹前傾不足が立ち上がり困難の主因と考えられる。恐怖回避的な姿勢もあり、課題特異的練習を通じて成功体験を積み上げる必要がある。
P：①段階的重心移動（鏡・体重計フィードバック）②体幹前傾の促通③5xSTS 2 セット/日を継続。次回までに患側荷重 45 % を目標とする。
例 2：急性腰痛（外来／屈曲パターン優位）
S：起床時痛 8/10、前屈困難。長時間座位後の立ち上がりで痛みが増悪する。
O：SLR 左 60°、指床間距離 20 cm、座位前屈で疼痛誘発。神経学的異常所見は認めない。
A：屈曲ストレスの過負荷と恐怖回避的行動が疼痛の持続要因と考えられる。自己管理教育と段階的負荷設定が有効と判断。
P：伸展系セルフエクササイズ 10 回× 3 セット/日を指導し、立位休息の導入と職場での座位中断ルールを提案。次回までに痛み 4/10 以下で前屈可能となることを目標とする。
例 3：COPD 増悪後の在宅（呼吸リハ）
S：階段で息切れし、家事後の疲労感が強い。「息が上がるのが怖い」と発言。
O：mMRC 2、6MWT 280 m、SpO₂ 94 → 90 %（室内気）。呼吸補助筋の過活動と口すぼめ呼吸の未定着を認める。
A：呼吸筋耐久性の低下と活動量低下が持久力低下の主因と考えられる。呼吸パターンの再学習と有酸素運動の漸増が必要。
P：IMT 30 % PImax で 2×15 回/日、口すぼめ呼吸訓練、屋内歩行 10 分/日から徐々に延長。次回までに 6MWT 300 m 以上を目標とする。
SOAP 記録テンプレート（A4・印刷用）
以下は、PT・OT・ST 共通で使える SOAP 診療記録テンプレートの例です。A4 で印刷し、日々のカルテ書きのチェックリストとしても活用できます。
| 項目 | 記入欄 |
|---|---|
| 患者 ID／氏名 | |
| 日付・時間 | |
| 実施者（署名） | |
| S（主観） | 症状の訴え／困りごと／達成したいこと／家族からの情報（情報源も明記） |
| O（客観） | 検査値・観察事実（例：TUG、6MWT、ROM、筋力、歩容、SpO₂、痛み誘発テスト等） |
| A（評価） | 臨床推論：問題点・原因仮説・改善度・リスク・本日の反応 |
| P（計画） | 目的／内容（量・強度・時間・頻度）／自宅課題／次回予定・評価指標 |
OK / NG 記載早見表
SOAP の各項目で、監査や教育の場面でもよく話題になる「ありがちな OK / NG 記載例」を整理しました。新人教育や自己チェックに活用できます。
| 区分 | OK（望ましい） | NG（避けたい） |
|---|---|---|
| S | 患者の言葉を引用し、情報源（本人・家族）を明記している | 「不安そう」など、医療者の解釈や推測を書いてしまう |
| O | 数値・観察事実・検査結果など、誰が見ても同じになる情報 | 「良い感じ」「だいぶ改善」など、主観的な表現のみ |
| A | 事実 → 解釈 → 方針のロジックが簡潔に書かれている | 所見の羅列だけで結論がなく、次に何をするのかが不明 |
| P | 目的＋内容＋頻度＋次回目標まで具体的に書かれている | 「自主トレ指導」など、内容が想像できない抽象語のみ |
現場の詰まりどころ：SOAP 記録でよくつまずくポイント
- S と O がごちゃ混ぜになる：「歩くと痛い（S）」と「10 m 歩行 15 秒（O）」を同じ行に書いてしまい、後から読み返したときに情報整理が難しくなる。
- A がほとんど書けない：所見の羅列で終わり、「何が問題で、何を疑っているのか」「どのように解釈したのか」が残らない。
- P が抽象的すぎる：「筋力増強練習継続」「自主トレ指導」だけでは、量・頻度・強度がわからず、算定根拠にもならない。
- 評価指標がない：次回どの指標で変化を見るのかを書いていないため、「良くなった」「変わらない」という感覚だけが残る。
- リスク・中止基準が曖昧：バイタル変動や転倒リスクなどを A・P に落とし込めず、「なんとなく不安」のまま記録が終わる。
- 算定条件や時間の抜け漏れ：時間・算定区分・署名など、レセプトと紐づく最低限の情報が抜けてしまい、後で修正に追われる。
これらの「詰まりどころ」は、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士の誰にでも起こり得ます。完全を目指すよりも、「まず S/O/A/P を分けて書く」「A は 1〜2 文でも良いので必ず入れる」「P には量・頻度・次回目標を 1 行入れる」といった最低ラインを揃えることが、診療記録の質を一段引き上げるコツになります。
S/O/A/P の線引きメモ
- 痛み（NRS・VAS）は数値であっても「感じ方」に関する情報なので基本は S（必要に応じて O に測定方法を併記）。
- 機能テスト（TUG・6MWT など）やバイタルサインは O。
- 家族・介護者からの情報は S に記載し、「○○さん（娘）より聴取」のように情報源を明記する。
- 臨床推論やリスク評価は A、実施計画や自主トレ内容・頻度は P に記載する。
- 「〜と思われる」「〜が必要と考える」は A、「〜を週 5 回実施する」は P と考えると整理しやすい。
記載ミニチェック（監査で見られやすい点）
- 日付・時間・実施者署名（または記名押印）の欠落がないか。
- 訂正は二重線＋訂正印＋日付で追記し、上書きや消し込みをしていないか。
- 実施時間・実施内容・患者（家族）への説明と同意の記録が残っているか。
- 危険兆候や中止基準に触れた場合、その判断と対応（中止・連絡・再評価など）を P まで含めて記録しているか。
- P が目標・量・頻度まで具体的に記載されているか（「自主トレ指導」の一言で終わっていないか）。
- 次回予定・評価指標（例：次回 TUG 測定）など、フォローアップの視点が書かれているか。
よくある質問（SOAP の書き方 Q&A）
各項目名をタップ（クリック）すると回答が開きます。もう一度タップで閉じます。
Q1. SOAP フォームは毎回同じで良いですか？（PT・OT・ST 共通）
A. 枠組み（S/O/A/P）の構造は毎回同じで問題ありませんが、内容は症例やリスクに応じて具体化する必要があります。特に P は「目的・頻度・量・次回目標」まで書くことで初めて診療記録として機能します。理学療法診療記録ガイドラインなどでも、画一的な記載ではなく、個別性のある内容が求められています。
Q2. 写真や動画は SOAP のどこに位置付けるべきですか？
A. 写真や動画は O（客観）の補助資料と考えるのが一般的です。撮影の際は、本人や家族の同意、保存期間・閲覧権限など、施設のルールやガイドラインに従う必要があります。カルテ上には「歩容動画を電子カルテ内メディア欄に保存」など、保存場所と目的を簡潔に記載しておくとよいでしょう。
Q3. バイタルが不安定だった時の書き方は？
A. まず O に数値の推移（例：介入前後の血圧や SpO₂）を記録し、A に「どの程度リスクが高いと判断したか」「原因として何を疑ったか」を書きます。そのうえで P に「介入の中止・延期」「医師への報告」「再評価のタイミング」など、具体的な対応と今後の計画を記載します。単に「中止した」だけではなく、理由と判断プロセスが見える形にしておくことが重要です。
おわりに
SOAP によるカルテの書き方は、一見「書式」の話に見えますが、本質は臨床推論のプロセスを言語化し、チームで共有可能な形にすることです。S・O・A・P の 4 つをバラバラに考えるのではなく、「患者さんの訴え → 観察・検査 → 解釈 → 計画と次の一手」という流れで整理できると、日々のリハビリの質と安全性が少しずつ高まっていきます。
診療記録は、監査やトラブル時に自分とチームを守る盾でもあり、患者さんに提供した医療の価値を見える形にするツールでもあります。カルテ・SOAP 記載の力を、今後の職場選びやキャリアの見直しにも活かしたい方は、転職活動の準備や職場比較に使えるチェックリストをまとめた記事も参考にしてみてください（マイナビコメディカル活用ガイド：面談準備チェック＆職場評価シート付き）。
参考文献
- 厚生労働省. 診療情報の提供等に関する指針の策定について（医政発第0912001号, 2003年）. mhlw.go.jp
- 厚生労働省. 参考資料：診療情報の提供等に関する指針（PDF, 2005年）. mhlw.go.jp
- 厚生労働省. 診療情報の提供等に関する指針について（周知, 2018年）. mhlw.go.jp
- 厚生労働省. 「診療情報の提供等に関する指針」の一部改正について（2023年）. mhlw.go.jp
- e-Gov 法令検索. 医師法（診療録の記載・保存 等）. laws.e-gov.go.jp
- 日本理学療法士協会. 理学療法士の職業倫理ガイドライン（PDF）. japanpt.or.jp
- Weed LL. Medical Records That Guide and Teach. N Engl J Med. 1968. DOI:10.1056/NEJM196803142781105
- Donnelly WJ. Why SOAP Is Bad for the Medical Record. JAMA Intern Med. 1992. jamanetwork.com
- Aronson MD. The Purpose of the Medical Record: Why Lawrence Weed Was Right. Am J Med. 2019. amjmed.com
- Wright A, Sittig DF. Bringing Science to Medicine: an Interview with Larry Weed. J Am Med Inform Assoc. 2014. PubMed Central
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著者情報
rehabilikun（理学療法士）
rehabilikun blog を 2022 年 4 月に開設。医療機関／介護福祉施設／訪問リハの現場経験に基づき、臨床に役立つ評価・プロトコルを発信。脳卒中・褥瘡などで講師登壇経験あり。
- 脳卒中 認定理学療法士
- 褥瘡・創傷ケア 認定理学療法士
- 登録理学療法士
- 3 学会合同呼吸療法認定士
- 福祉住環境コーディネーター 2 級
専門領域：脳卒中、褥瘡・創傷、呼吸リハ、栄養（リハ栄養）、シーティング、摂食・嚥下
