SOAPカルテの書き方｜S・O・A・Pの記載例とテンプレ【PDF付き】

SOAPカルテの書き方は「S→O→A→P」の4行で整理する

結論：SOAPは、診療記録を「訴え→事実→解釈→次の一手」の順に整理するための型です。文章を長く書くことより、誰が読んでも患者さんの状態、判断の根拠、次回の対応を追えることが重要です。

PT・OT・STが迷いやすいのは、SとOの線引き、Aを所見の繰り返しにしないこと、Pを「継続」で終わらせないことです。本記事では、S・O・A・Pの書き分け、疾患別の記載例、OK・NG例、提出前チェックに加え、判断と再評価まで記録できるA4 PDFをまとめています。

SOAPとは｜4項目の役割を最初に分ける

SOAPとは、S（Subjective）、O（Objective）、A（Assessment）、P（Plan）の4項目で診療情報を整理する記録形式です。重要なのは、4つの欄を埋めることではなく、それぞれの役割を混ぜずに判断の流れを残すことです。

リハビリテーションでは、同じ患者さんへPT・OT・ST、看護師、医師など複数職種が関わります。そのため、「自分には分かる記録」ではなく、別の担当者が読んでも、何を確認し、どう判断し、次に何をするのか追える形を目指します。

S・O・A・Pの書き分け方

SOAPを書くときの基本は、それぞれの欄へ別の役割を持たせることです。特に「SとOが混ざる」「Aが所見の繰り返しになる」「Pが抽象的になる」の3点で記録が崩れやすくなります。

S：本人・家族の訴えと目標を書く

Sには、本人や家族の訴え、希望、不安、価値観、生活上の困りごとなどを記載します。医療者の解釈を加えすぎず、本人が何に困り、何を望んでいるのかを短く残します。

• 「歩くと左膝が折れそうで怖い」
• 「家のトイレまで1人で行きたい」
• 「階段を上ると息が苦しくなる」

家族・介護者から得た情報の場合は、「妻より聴取」「長女より聴取」など、情報源も明記します。

Sが長くなる場合は、会話をすべて記録するのではなく、困りごと・起きる場面・本人の希望に絞ると、後のO・A・Pへつなげやすくなります。

O：確認できた事実を書く

Oには、測定値、検査結果、観察した動作、介助量、使用した福祉用具など、評価者が確認した事実を記載します。

• バイタルサイン
• TUG、BBS、5回立ち上がりテストなどの結果
• 歩行距離、介助量、使用物品
• 姿勢、動作、呼吸状態
• 転倒や中止判断に関わる安全所見

すべての評価結果を並べる必要はありません。Sに対して必要な情報を選びます。迷う場合は、「数値1つ＋観察1つ＋安全1つ」を目安にするとAへつなげやすくなります。

SOAPのOを「数値・観察・安全」の3点に絞る方法を確認する

A：Oを根拠に問題と優先順位を書く

Aは、Oで確認した事実に対し、医療者がどのように評価・判断したのかを書く欄です。Oを言い換えるだけではなく、何が問題か、なぜそう考えるか、何を優先するかをまとめます。

たとえばOに「方向転換時のふらつき」「TUG 18秒」がある場合、Aで同じ所見を並べ直すのではなく、「現時点での単独歩行は転倒リスクが高い」と判断します。

SOAPのAを「主問題→根拠→次の一手」で書く方法を確認する

P：Aへの対応と再評価を書く

Pには、Aで示した問題や判断に対して、次に何をするのかを具体的に記載します。「継続」「経過観察」「自主トレ指導」だけでは、別の担当者が同じ対応を再現できません。

最低限、次の要素から必要なものを入れます。

• 介入の目的
• 実施内容
• 量・回数・頻度
• 安全条件や中止条件
• 再評価する指標
• 再評価する時期

たとえば「立ち上がり練習を継続する」ではなく、「立ち上がり練習10回×2セットを見守り下で実施し、1週間後に5回立ち上がりテストで再評価する」とすると、計画と評価がつながります。

SOAPのPを1〜2行で具体化する方法を確認する

SOAPカルテの基本的な記載例

SOAPは、1つのSから必要なOを選び、Oを根拠にAを書き、Aへの対応をPへ落とし込むと整理できます。以下は流れを確認するための記載例です。

疾患・場面別のSOAP記載例

疾患が異なっても基本構造は同じです。数値や介入内容をそのまま転記するのではなく、SからPまでがどうつながっているかを確認してください。

例1：脳卒中・回復期

S：「左膝が折れそうで怖い。立つ前から力が入ってしまう」

O：TUG 24.9秒。杖と短下肢装具を使用。5回立ち上がりテスト21秒。立位での左下肢荷重量38％。体幹前傾が乏しく、患側膝の保持が困難。

A：患側への荷重に対する恐怖と体幹前傾不足が、立ち上がり困難の主因と考える。成功体験を確保しながら、患側荷重と体幹前傾の学習を優先する必要がある。

P：鏡と体重計を用いた段階的荷重練習、体幹前傾の練習、立ち上がり練習を実施する。次回までに左下肢荷重量45％を目標とし、5回立ち上がりテストで再評価する。

例2：急性腰痛・外来

S：「朝起きたときの痛みが強い。長く座ったあとに立つと痛い」

O：起床時痛NRS 8/10。指床間距離20cm。座位前屈で疼痛を認める。神経学的異常所見は認めない。動作時に疼痛回避的な体幹固定がみられる。

A：屈曲方向への負荷に加えて、疼痛に対する回避的な動作が症状の持続に関与している可能性がある。過度な安静を避け、自己管理と段階的な活動再開を支援する必要がある。

P：症状に応じたセルフエクササイズを指導し、長時間座位後の立ち上がり方法を確認する。次回は起床時痛と前屈時痛を再評価する。

例3：COPD増悪後・在宅

S：「階段を上ると息が切れる。息が上がるのが怖くて家事を控えている」

O：mMRC 2。6分間歩行距離280m。SpO₂は室内気で94％から90％へ低下。呼吸補助筋の過活動を認め、口すぼめ呼吸は十分に定着していない。

A：持久力低下と非効率な呼吸パターンが、活動量低下の一因と考える。呼吸状態と酸素化を確認しながら、呼吸方法の練習と活動量の段階的な拡大が必要である。

P：口すぼめ呼吸を練習し、屋内歩行を10分/日から開始する。自覚症状とSpO₂を確認しながら運動量を調整し、次回は6分間歩行距離と労作時の呼吸状態を再評価する。

SOAP記録テンプレート｜AとPを対にする

SOAPのテンプレートは、S・O・A・Pだけでなく、評価条件と再評価方法まで固定すると使いやすくなります。特にPへ「いつ・何で再評価するか」を入れると、記録が次回の臨床判断につながります。

SOAP記録・判断・再評価シートPDF

S・O・A・Pを記入するだけでなく、判断の根拠と再評価まで1枚で整理できるA4記録シートです。新人教育や院内で記録方法をそろえる際にも使いやすいよう、各欄で確認するポイントを短く示しています。

Sでは「困りごと・場面・希望」、Oでは「数値・観察・安全」、Aでは「主問題・根拠・優先」、Pでは「内容・量／頻度・安全条件・再評価」を確認できる構成です。最下部には提出前の確認と再評価メモを設けています。

※ 本シートは診療記録を補助する独自様式です。実際の記載項目、訂正・追記方法、署名、保存方法などは所属施設の運用ルールを優先してください。

SOAPのOK・NG記載早見表

SOAPでは、情報が正しいだけでなく、各欄の役割が分かれていることが重要です。AとPは特に、抽象的な表現を判断と行動へ置き換えます。

SOAP記録で止まりやすいポイント

SOAPが書きにくい原因は、文章力より「どの情報をどこへ置くか」が決まっていないことにあります。まず自分がS・O・A・Pのどこで止まっているかを特定します。

迷ったときはSを1つ、Oを3点、AとPを対にする

1. Sを1つに固定する：その日に最も重要な困りごとや希望を1つ選びます。
2. Oを3点までに絞る：数値1つ、観察1つ、安全1つを目安にします。
3. AとPを対にする：Aで挙げた問題に対し、Pで対応と再評価方法を書きます。

S・O・A・Pの線引きで迷いやすい情報

数値だから必ずO、文章だからSという分け方ではありません。「誰から得た情報か」「確認した事実か」「医療者の判断か」で整理します。

• 痛みのNRSやVASは、本人の感じ方を数値化した情報であるため、基本的にはSとして扱う
• TUG、BBS、6分間歩行試験などの機能テスト結果はOに記載する
• バイタルサイン、介助量、歩行距離、観察した動作はOに記載する
• 家族や介護者から得た情報はSとして扱い、情報源を記録する
• 問題点、原因の仮説、転倒・急変リスクなどの判断はAに記載する
• 介入内容、量・頻度、安全条件、次回の再評価はPに記載する

SOAP提出前のミニチェック

SOAPを書き終えたら、文章を足す前に「判断と次の一手を追えるか」を確認します。施設で必須となっている項目がある場合は、そのルールを優先してください。

• 日付、時間、実施者など必要な基本情報がある
• Sに本人・家族の困りごとや希望がある
• 家族情報の場合は情報源が分かる
• Oに数値、観察事実、評価条件がある
• AがOを根拠にした判断になっている
• PがAで示した問題への対応になっている
• 必要な場合は量・頻度が具体的に記載されている
• 安全上必要な条件や中止判断が記載されている
• 次回の再評価指標と時期が分かる
• 訂正・追記は施設の運用ルールに従っている

rehabilikun Library｜SOAP・診療記録を深く学ぶ本

SOAPはS・O・A・Pの意味を覚えるだけでは十分ではありません。評価結果をどう解釈し、介入計画へつなげ、他職種に伝わる形で残すかまで学ぶことで、診療記録を臨床推論と情報共有へ活用しやすくなります。

リハビリテーションの「質」が上がるカルテの書き方

伝わるカルテの考え方から具体的な記載例まで学べる一冊です。SOAPの形式だけでなく、評価、臨床推論、目標設定、介入計画を記録へ落とし込む方法を整理したい方に向いています。

理学療法・作業療法のSOAPノートマニュアル

問題志向型診療記録の考え方をもとに、S・O・A・Pの役割を体系的に学べる書籍です。特にAとPのつながりを深く理解したい方や、SOAP記録の指導に関わる方に向いています。

SOAPカルテの書き方に関するよくある質問

各質問をタップすると回答を確認できます。

SOAPの次に確認する記事

SOAPの全体像を理解したあとは、診療記録として必要な最低ラインと、特に書きにくいA・Pを分けて確認すると実務へ落とし込みやすくなります。

• 診療記録の最低ライン・5要件を確認する
• SOAPのAを1〜2文で書くテンプレを見る
• SOAPのPを具体化するテンプレを見る

参考文献

1. e-Gov法令検索. 医師法（昭和23年法律第201号）第24条. e-Gov法令検索
2. 厚生労働省. 診療情報の提供等に関する指針の策定について（医政発第0912001号）. 厚生労働省
3. 公益社団法人日本理学療法士協会. 理学療法士の職業倫理ガイドライン. 日本理学療法士協会
4. Weed LL. Medical records that guide and teach. N Engl J Med. 1968;278(11):593-600. doi:10.1056/NEJM196803142781105.
5. Aronson MD. The purpose of the medical record: Why Lawrence Weed still matters. Am J Med. 2019;132(11):1256-1257. doi:10.1016/j.amjmed.2019.03.051.
6. Donnelly WJ, Brauner DJ. Why SOAP is bad for the medical record. Arch Intern Med. 1992;152(3):481-484.

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