運動失調のリハビリの進め方：評価→介入を迷わない「 PT 版フロー」
運動失調（協調運動障害、 ataxia ）は、目的動作に必要な関節・筋活動の時間的・空間的協調が破綻した状態です。小脳性だけでなく、感覚性・前庭性・大脳性を含み、歩行・巧緻性・構音・嚥下まで波及します。理学療法では「何を増やし、何を減らすか」を決めるために、鑑別と最小セット評価を先に揃えることが重要です。
本稿は、運動失調のリハビリ設計に直結するよう「鑑別 → 最小評価 → 介入の組み立て → OK / NG の判断 → 再評価」の流れで 1 本に整理します。突然発症の赤旗（脳卒中など）や、ビタミン欠乏・薬剤・アルコール・遺伝性疾患といった背景も、 PT が見落としやすいポイントとして併せて押さえます。
最初の 5 分フロー：評価→介入へつなぐ “最小セット”
初回は「全部測る」より、介入に直結する最小セットで仮説を立てる方が安全で速いです。迷いを減らすために、現場で回しやすい 5 分フローを示します（施設 SOP／主治医指示を優先）。
- 赤旗の確認：突然発症、複視、構音障害、強いめまい・嘔気、新規の神経徴候。
- 4 分類の当たり付け：小脳性／感覚性／前庭性／大脳性（後述の表で整理）。
- コア神経所見：眼球運動（サッケード・追従）、ロンベルグ、指鼻・踵膝、急速交互運動、頭位依存の有無。
- 機能の最小セット：歩行（直線＋方向転換）、立ち上がり、支持基底面の変化でのふらつき。
- 今日の介入目標を 1 つに絞る：協調（タイミング）か、バランス（感覚統合）か、環境（転倒予防）か。
運動失調の 4 分類と鑑別（小脳性・感覚性・前庭性・大脳性）
臨床で最初に行うのは「小脳性／感覚性／前庭性／大脳性」の四分類による当たり付けです。視覚遮断での悪化、眼球運動の破綻、回転性めまいの有無、体幹失調の強さなど、現場で拾えるサインを軸に判断します。赤旗があれば直ちに医師へエスカレーションし、 PT 単独で抱え込まないことが重要です。
| 分類 | 主要所見（キーワード） | キー検査（最小セット） | 代償 / 悪化の特徴 | 代表背景 |
|---|---|---|---|---|
| 小脳性 | 測定過大、分解運動、反復拮抗運動の拙劣、眼球運動異常、構音障害 | 指鼻・踵膝、急速交互運動、サッケード / 追従 | 視覚があっても改善は限定的。体幹不安定が目立つ | 脳卒中、 SCD 、 MSA 、薬物 / アルコール、中毒 |
| 感覚性（脊髄性） | 閉眼で著明化、偽性アテトーシス、方向がランダム | ロンベルグ、振動覚・位置覚、開眼 / 閉眼での指鼻・踵膝 | 視覚で改善。暗所・閉眼で悪化 | 末梢ニューロパチー、後索障害、ビタミン B12 欠乏、糖尿病 |
| 前庭性 | 回転性めまい、頭位依存、四肢協調は概ね保たれる | 頭位変換、 VOR 、 Dix–Hallpike 、 HINTS（適応がある場合） | 慢性期は代償しうる。視覚依存で変動しやすい | 前庭神経炎、 BPPV 、メニエール、脳幹・小脳病変 |
| 大脳性 | 前頭葉性の歩行失行様、方向転換困難、デュアルで悪化 | 方向転換、デュアルタスク、歩行開始・停止の観察 | 外的キューで改善することがある（個人差が大きい） | 前頭葉病変、正常圧水頭症、血管性変化 |
※ 突然のふらつき・複視・激しいめまい・構音障害などの急性発症は、まず脳卒中などの脳血管障害を除外します。
運動失調の評価アルゴリズム（ PT 版 ）
運動失調の評価は「病歴・赤旗 → 神経所見 → 尺度 → 機能 → 危険因子・環境」の順に整理すると、 PT としての役割が明確になります。初回で仮説を立て、 1 〜 2 週で再評価し、反応に応じて課題特異的練習をチューニングします。家族・介護者への教育も同時並行で進めます。
神経所見は、眼球運動（サッケード・追従）、指鼻・踵膝、急速交互運動、ロンベルグ、頭位依存の確認をコアに据えます。栄養（ビタミン B 群）・薬剤歴・アルコール・家族歴も見逃さず、必要に応じて主治医へ共有します。
- 病歴・赤旗：発症様式、嘔気・複視・構音障害、薬剤・アルコール、栄養、家族歴。
- 神経所見：眼球運動、指鼻・踵膝、急速交互運動、ロンベルグ、頭位依存。
- 尺度：SARA、ICARS。
- 機能：立ち上がり・方向転換・歩行（直線＋不整地）、上肢巧緻（必要時）。
- 安全と環境：転倒歴、補助具、居住環境、介助者教育。
運動失調に用いる評価尺度の使い分け（目的・所要時間・一次情報）
重症度モニタは、臨床で扱いやすい合計 40 点の SARA を主軸に、詳細を詰めたい場面で ICARS を補完します。さらに、バランス（例： BBS ）、移動（例： TUG ）、上肢巧緻（例： 9 HPT ）などの機能指標を並走させると、介入の反応を多面的に把握できます。
尺度は「誰が・どの場面で・どれだけの時間で」実施できるかが肝心です。自施設の流れの中で、運動失調評価の標準セットをチーム内で共有しておくと、記録のブレが減り、経時比較も安定します。
| 尺度 | 何をみるか | 推奨場面 | 範囲 / 目安 | 一次情報 |
|---|---|---|---|---|
| SARA | 失調重症度（歩行・体幹・四肢・構音） | SCD などのフォロー、介入前後の変化 | 0–40（高いほど重い） | DOI |
| ICARS | 姿勢・歩行、四肢運動、言語、眼球運動 | 詳細評価や研究、 SARA 併用 | 0–100（高いほど重い） | PubMed |
| BBS | 静的〜動的バランス | 転倒リスク層別、退院判断の一助 | 0–56（対象で解釈が変動） | — |
| TUG | 機能的移動能力（起立〜歩行〜方向転換） | 迅速スクリーニング、介入効果の把握 | 秒（対象で解釈が変動） | — |
| 9 HPT | 手指巧緻性（上肢） | 上肢協調の変化検出、 SARA 補完 | 秒（左右別に記録） | — |
運動失調リハビリの戦略：協調訓練とバランス再学習
運動失調リハビリのコアは「誤ったタイミングと力配分の再学習」です。課題特異的・反復・段階的負荷で協調を作り直します。到達・把持、指先操作、体幹・骨盤コントロール、ステップ、方向転換、歩行などをサブタスクに分け、制限因子が強い部分から組み立てます。
バランス訓練では、多感覚リウェイティング（固い床 → フォーム → 不安定面）、支持基底面の変化、デュアルタスクなどを段階的に導入します。前庭性では注視安定・頭部運動、感覚性では視覚代償や装具・杖の適合を組み合わせ、疲労管理・栄養・転倒予防教育を並走させることが大切です。
現場の詰まりどころ： “やりすぎ” と “守りすぎ” の間で迷う
運動失調は「負荷を上げないと学習が進まない」一方で、「転倒リスクやめまいで中断しやすい」ため、現場では “やりすぎ” と “守りすぎ” の間でブレが出やすい領域です。ここで効くのは、中止基準（安全）と段階付け（学習）を、チームで同じ言葉に揃えることです。
見学や情報収集の段階でも抜け漏れを減らしたい方は、面談準備チェック（ A4 ・ 5 分）と職場評価シート（ A4 ）をこちらから使えます。
運動失調リハビリの OK / NG 比較表（判断の目安）
「何を増やし、何を減らすか」を一目で共有できるよう OK / NG を対比しました。安全性と学習効率の両立がねらいです。危険兆候（症状急変、強いめまい・嘔気、神経徴候の新規出現）があれば即中止し、再評価と主治医への報告を優先します。
| OK（推奨） | NG / 慎重（推奨しない・状況次第） |
|---|---|
| 課題特異的な協調訓練（到達・把持・歩行サブタスク） | 漫然とした重錘負荷の常用（動作をさらに粗雑化しやすい） |
| 外部フォーカス指示、視覚 / 触覚フィードバックの活用 | 内的フォーカスのみで反復（力み・同時収縮の固定化） |
| 体幹安定化＋多感覚リウェイティング（床条件を段階付け） | 危険な不安定面での過負荷練習（転倒リスク増） |
| 前庭性では注視安定・頭部運動（症状に合わせて調整） | めまい急性期の強行負荷（悪化リスク） |
| 補助具・環境調整（杖・手すり・滑り止め等） | 補助具の不適合放置（代償の固定化・転倒） |
次の一手
参考文献
- Schmitz-Hübsch T, et al. Scale for the Assessment and Rating of Ataxia ( SARA ). Neurology. 2006;66(11):1717-1720. DOI
- Trouillas P, et al. International Cooperative Ataxia Rating Scale ( ICARS ). J Neurol Sci. 1997;145(2):205-211. PubMed
- Chien HF, et al. Rehabilitation in patients with cerebellar ataxias. Brain Circ. 2022;8(4):218-227. PMC
- Milne SC, et al. Rehabilitation for ataxia: systematic review. Neurorehabil Neural Repair. 2017;31(8):735-742. DOI
- Waterston J. Distinguishing sensory from cerebellar ataxia. Pract Neurol. 2014;14(4):242-251. Link
著者情報
rehabilikun（理学療法士）
rehabilikun blog を 2022 年 4 月に開設。医療機関／介護福祉施設／訪問リハの現場経験に基づき、臨床に役立つ評価・プロトコルを発信。脳卒中・褥瘡などで講師登壇経験あり。
- 脳卒中 認定理学療法士
- 褥瘡・創傷ケア 認定理学療法士
- 登録理学療法士
- 3 学会合同呼吸療法認定士
- 福祉住環境コーディネーター 2 級
専門領域：脳卒中、褥瘡・創傷、呼吸リハ、栄養（リハ栄養）、シーティング、摂食・嚥下
