心不全リハの評価｜PTが確認する6領域と次の判断

心不全リハの評価は「6領域から次の判断へ」つなげて考える

心不全患者のリハビリ評価では、6MWTやSPPBなどの尺度を増やすことより、病態・症状／うっ血・安静時／運動時反応・運動耐容能・身体機能／フレイル・ADL／自己管理を目的別に整理することが重要です。PTは各所見を単独で判定せず、「何を見るか→何のために見るか→次に何を確認するか」をつなげます。

この記事では、心不全患者を担当したPTが確認したい評価の全体像と、結果を安全確認・追加評価・運動処方・多職種共有へつなげる考え方を整理します。個々の尺度の詳しい実施方法ではなく、心不全リハで評価を組み立てるための設計図として活用してください。

結論｜心不全リハでは6領域を評価して次の判断につなげる

心不全リハの評価は、特定の「最小セット」を全員に当てはめるのではなく、患者の病期・症状・治療状況・身体機能に応じて必要な評価を選びます。まずは以下の6領域で情報を整理すると、追加評価や運動処方へつなげやすくなります。

6領域は、全員に同じ検査をすべて実施するためのチェックリストではありません。たとえばフレイルが疑われる患者では身体機能評価を厚くし、労作時息切れの原因や適切な運動強度を詳しく知りたい場合はCPXを検討するなど、臨床上の問いに合わせて評価を選択することがポイントです。

1．病態・医学情報｜運動を始める前に「今の心不全」を把握する

PT評価の出発点は、身体機能検査ではなく現在の心不全がどのような状態にあるかを確認することです。心機能だけを見て介入可否や運動負荷を決めず、病態・治療・検査値・経時変化を組み合わせます。

まずカルテで確認したい情報

• 心不全の原因となっている心疾患と今回の増悪因子
• 急性増悪後なのか、安定した慢性期なのか
• 心エコー所見と左室駆出率（LVEF）
• BNPまたはNT-proBNPとその推移
• 胸部画像、心電図、必要に応じたその他の検査結果
• 腎機能、電解質、貧血など運動に影響する検査値
• 利尿薬、β遮断薬など現在の薬物治療と直近の変更
• 不整脈、弁膜症、呼吸器疾患、腎疾患、糖尿病などの併存疾患
• ペースメーカーやICD／CRTなどのデバイス情報

ここで大切なのは、LVEFやBNP／NT-proBNPなど1つの数値だけで運動可否を決めないことです。BNP／NT-proBNPは心不全の診断・リスク評価に有用ですが、腎機能など心不全以外の要因でも値が変化します。前回値、症状、身体所見、画像、治療経過と照合して解釈します。

また、利尿薬や心不全治療薬が調整された直後は、血圧、体重、腎機能、電解質、自覚症状なども変化します。「以前この負荷で問題なかった」という情報だけでなく、今日の治療状況が前回評価時と同じかを確認してください。

2．症状・うっ血｜「歩けるか」より前に増悪の変化を確認する

心不全患者では、運動耐容能を測る前に症状とうっ血が前回から悪化していないかを確認します。うっ血は単一の所見だけで判断せず、症状、身体所見、体重や尿量、検査値、画像などを組み合わせて追うことが基本です。

たとえば歩行距離が前日より短くても、原因が心不全増悪とは限りません。うっ血の増悪、血圧低下、貧血、感染、筋力低下、睡眠不足など複数の要因が考えられます。一方で、息切れや浮腫などが明らかに増えている場合は、単純に「体力が落ちた」と解釈して運動量を増やすべきではありません。

身体機能の低下なのか、心不全の状態変化なのかを切り分けることが、次の評価を選ぶための重要な分岐点です。

3．安静時・運動時反応｜開始前の値と「動いた後の変化」をセットで見る

心不全リハでは、安静時のバイタルだけでなく、同じ活動に対してどのように反応し、どの程度で回復するかを確認します。安静時に問題がなくても、立位・歩行・運動によって症状や循環反応が変化することがあります。

開始前に確認すること

• 血圧・心拍数
• 呼吸状態、必要に応じてSpO₂
• 息切れ、胸部症状、動悸、めまい、倦怠感
• 不整脈や心電図所見について共有されている注意点
• 前回介入後からの症状・治療内容の変化

運動中・終了後に見ること

• 心拍数と血圧の反応
• 呼吸状態とSpO₂の変化
• Borgスケールなどによる自覚的運動強度
• 息切れ、胸部不快感、動悸、めまい、下肢疲労などの出現
• 休憩が必要になった理由と回数
• 終了後に症状・心拍数などがどの程度で戻るか

心拍数は運動負荷をみる重要な情報ですが、β遮断薬、心房細動、ペースメーカーなどによって反応が変わります。そのため、心拍数だけに頼らず、Borg、症状、血圧、運動時間などを組み合わせて強度を判断します。

新たな胸部症状、失神・失神前症状、著しい呼吸苦、循環動態の悪化などがみられた場合は、予定した運動を続けることより、安全確保と医学的評価を優先します。数値だけを機械的に当てはめるのではなく、新規性・症状・経時変化・治療状況を合わせて判断します。

4．運動耐容能｜NYHA・6MWT・CPXは目的で使い分ける

運動耐容能の評価では、すべての患者に同じ検査を行う必要はありません。日常生活でどの程度症状が出るのか、歩行をどこまで継続できるのか、運動制限の原因や適切な運動強度をどこまで詳しく知る必要があるのかによって評価方法を選びます。

CPXは多くの情報が得られる検査ですが、「心不全だから全員に行う」という位置づけではありません。一方、フレイルや低体力、設備などの理由でCPXが難しい場合には、6MWTが運動耐容能を確認する選択肢になります。

6MWTを再評価に使う場合は、距離だけを比較しないことも重要です。コース、説明、補助具、酸素条件、休憩、測定条件が変われば結果も変化します。具体的な実施方法は、6分間歩行テストのやり方・中止基準・記録方法で詳しく整理しています。

また、歩行距離が短い理由は心機能だけとは限りません。筋力低下、バランス低下、関節疾患、呼吸器疾患、貧血、フレイルなどが影響するため、運動耐容能が低い場合は「何が制限因子になっているか」を次の評価で確認します。

5．身体機能・フレイル｜運動耐容能の低下を「心臓だけ」で説明しない

高齢の心不全患者では、心肺機能だけでなく、筋力低下・フレイル・サルコペニア・バランス低下が移動能力や運動耐容能を制限することがあります。歩けない理由を心不全だけに帰属させず、身体機能を分けて評価することが重要です。

身体機能評価は、患者の問題に合わせて選択します。

• 筋力低下が疑われる：握力、膝伸展筋力、椅子立ち上がりなど
• 下肢機能を総合的に確認したい：SPPB
• 移動能力を簡便に確認したい：歩行速度
• 立ち上がり能力を確認したい：5回椅子立ち上がりなど
• 転倒リスクがある：バランス評価、TUGなどを必要に応じて追加

特にフレイルが疑われる患者では、SPPBなどを用いた包括的な下肢機能評価を検討します。ただし、「心不全患者には全員SPPB」と固定するのではなく、年齢、入院前ADL、歩行状態、フレイルの疑い、評価目的から選択します。

運動耐容能評価と身体機能評価を分けておくと、たとえば「6MWTは改善しないが筋力は改善した」「循環反応は安定しているが歩行速度が低い」など、介入効果や残っている問題を整理しやすくなります。

6．ADL・自己管理｜退院後に「できるか」まで確認する

心不全リハの評価は、検査室や病棟内で終了しません。最終的には、患者が実生活でどの活動をどの程度行え、その生活を継続できるかを確認する必要があります。

ADLでは単に自立・介助を確認するだけでなく、次のような「症状を伴う生活場面」を具体化します。

• 更衣や整容では問題ないが、入浴で息切れする
• 屋内歩行は可能だが、外出すると休憩が必要になる
• 平地歩行は可能だが、階段で強い息切れが出る
• 退院前は可能だった家事や買い物を避けるようになった
• 活動後の疲労が長く残り、翌日の活動量が低下する

介助量だけでは見えにくい症状とADLの関係については、心不全・呼吸器疾患の症状×ADL評価で整理しています。

自己管理で確認すること

自己管理は「知識があるか」ではなく、退院後に実行できるかまで確認します。

• 体重や症状をどのように確認するか
• 浮腫や息切れなど、普段との違いに気づけるか
• 服薬を継続できる方法があるか
• 食事・水分について指示された内容を理解しているか
• どの程度の活動・運動を継続するか理解しているか
• 悪化時に誰へ連絡するか分かっているか
• 本人だけで難しい場合に家族・訪問系サービスなどの支援があるか

退院時の具体的な説明内容や理解確認については、心不全の退院前指導で詳しく扱います。本記事では、自己管理能力もPT評価の一部として捉え、運動・生活指導へつなげるところまでを範囲とします。

評価結果は「安全確認・追加評価・運動処方・共有」の4方向へつなげる

心不全リハ評価の価値は、尺度を測った数ではなく、結果から次の行動を決められることにあります。所見を集めたら、少なくとも「安全確認」「追加評価」「運動処方」「多職種共有」のどこへつなげる情報なのか整理します。

たとえば6MWTの距離が伸びなかった場合でも、それだけで「リハビリの効果なし」と判断することはできません。体重、症状、心拍・血圧反応、休憩理由、下肢機能、歩行補助具、生活活動などを確認すると、改善を妨げている要因が見えてきます。

逆に、歩行距離が伸びていても、浮腫や労作時症状が悪化しているのであれば、単純に運動負荷を上げる根拠にはなりません。評価値と病態の変化を同じ方向に並べて解釈することが重要です。

再評価は「退院後○週」と固定せず、状態が変わる節目で行う

心不全リハの再評価時期を、すべての患者で「退院後2週」「1〜3か月」などに固定する必要はありません。病期や診療体制によって必要なタイミングが異なるため、治療・症状・生活・運動処方が変化する節目で再評価します。

再評価を検討しやすい場面には、次のようなものがあります。

• 急性増悪後に循環・呼吸状態が安定して活動範囲を広げるとき
• 利尿や薬物治療によって症状・体重・血圧などが変化したとき
• 運動処方を変更するとき
• 病棟内活動から退院後の生活へ移行するとき
• 外来心リハや訪問リハなど、介入する場が変わるとき
• 息切れ、浮腫、活動量などに新たな変化がみられたとき
• 一定期間の介入効果を確認するとき

時期を固定しない一方で、同じ指標を経時的に比較する場合は測定条件をできるだけそろえることが重要です。特に6MWT、歩行速度、椅子立ち上がりなどは、補助具、酸素、コース、説明、介助条件などの違いを記録しておくと解釈しやすくなります。

記録は「値・条件・反応・解釈・次の対応」を残す

心不全リハでは、評価値だけを記録しても次回の判断につながりません。再評価可能な記録にするには、何を測ったかに加えて、その条件、患者の反応、評価者の解釈、次の対応まで残します。

たとえば「6MWT ○m」とだけ残すより、「前回と同じ補助具・酸素条件で実施。距離は変化なしだが、終了時の息切れと休憩回数は減少。下肢疲労が主な制限因子として残存」のように、変化したこと・変わらなかったこと・次に確認することが分かる記録の方が再評価に役立ちます。

よくある質問

次の一手｜全体像から必要な各論へ進む

心不全リハの評価は、1つの尺度で完結しません。まず本記事で6領域を整理し、患者ごとに必要な評価を絞ったうえで各論へ進むと、評価を増やしすぎず臨床判断につなげやすくなります。

• A：心不全リハ全体の流れから記事を探す：心不全リハ実務ハブ
• B：退院後の多職種管理まで確認する：心不全再入院予防継続管理料の実務

参考文献

1. Kitai T, Kohsaka S, Kato T, et al. JCS/JHFS 2025 Guideline on Diagnosis and Treatment of Heart Failure. Circ J. 2025;89(8):1278-1444. doi:10.1253/circj.CJ-25-0002.
2. Makita S, Yasu T, Akashi YJ, et al. JCS/JACR 2021 Guideline on Rehabilitation in Patients With Cardiovascular Disease. Circ J. 2023;87(1):155-235. doi:10.1253/circj.CJ-22-0234.
3. 竹内雅史．急性期心不全患者の重症化予防としての理学療法．理学療法学．2025;52(1):51-61. doi:10.15063/rigaku.52-1kikaku_Takeuchi_Masashi.

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