書類業務・カルテ記載のよくある質問 Q&A 20 選｜SOAP・目標・監査

結論：最初に削るのは「状況説明」です。結論（介入と反応）を先に出します。

理由：読む側が知りたいのは“何をして、どう変わったか、次は何をするか”です。背景は必要最小限で十分です。

今日やること：S の 2 行目以降を削り、A と P を先に書いてから必要な S を足します。

結論：S は「訓練の方向性が変わる情報」だけで OK です。

理由：主観を全部載せると冗長になります。痛み・不安・目標・生活上の制約など、意思決定に直結する要素だけ残すのが安全です。

今日やること：S は「痛み」「不安」「本人目標」の 3 つから、該当するものだけを書きます。

結論：「数値 1 つ」と「観察 1 つ」のセットが最強です。

理由：数値だけでは臨床像が薄くなり、観察だけでは再現性が落ちます。両方あると説明責任が取りやすくなります。

今日やること：歩行なら距離や介助量、 ADL なら自立度、痛みなら尺度など、最小の指標を 1 つ決めます。

結論：A は「所見 → 仮説（なぜ） → 影響（何が困る）」の 3 点で書きます。

理由：所見がない解釈は主観に見えやすいです。所見と生活への影響を結ぶと、評価が“説明”になります。

今日やること：A は 2 行に限定し、1 行目に所見、2 行目に仮説と影響を書きます。

結論：P は「次回の狙い 1 つ」と「条件 1 つ」を明記します。

理由：計画が抽象的だと、翌日の自分が迷います。狙いと条件があると、同じ介入でも再現できます。

今日やること：「狙い＝立脚の安定」「条件＝支持面を狭める」など、 1 つずつ決めて書きます。

結論：毎回は “短縮版” で OK です。詳述は節目（初回・週次・退院前）に寄せます。

理由：日々の記録は経過の連続性が大事で、情報密度は節目で担保できます。運用を分けると回ります。

今日やること：通常日は 3 行（介入→反応→次回）にし、節目だけ詳しく書くルールにします。

結論：長期目標は「退院後（退院先）の生活場面」から作ると簡単です。

理由：機能から作ると抽象になります。生活場面（トイレ、入浴、屋外移動など）に落とすと、評価と介入も決まります。

今日やること：「どこで」「何を」「どの程度」を 1 文で書き、数値か介助量で終点を決めます。

結論：短期は「 1 週間で変える動作 1 つ」が基本で OK です。

理由：期間が長いと検証できず、短すぎると現実的でなくなります。 1 週間単位で“変化の証拠”を残せる設計が扱いやすいです。

今日やること：短期は「立ち上がり」「移乗」「歩行」など、動作を 1 つに絞ります。

結論：問題点は 3 つまで、課題（今週変える標的）は 1 つまでに絞ります。

理由：課題が多いと介入が薄くなり、結果も出にくいです。 ADL が変わる課題 1 つに集中すると前に進みます。

今日やること：「安全に直結」「 ADL へ直結」「時間がかかる」の 3 区分で整理し、今週は 1 区分だけやります。

結論：ゴールは “病棟・在宅での場面” に置きます。

理由：訓練室でできても生活でできないことが多いです。場面を先に決めると、必要な評価と介入が自然に決まります。

今日やること：「病棟トイレ」「廊下歩行」「浴室」など、 1 場面を指定して書き換えます。

結論：達成基準は「介助量」「回数」「時間」「距離」のどれかで固定します。

理由：曖昧な基準だと評価者でブレます。数値化できる要素を選ぶと再現性が上がります。

今日やること：目標文に「見守り」「最小介助」「 10 m」「 5 分」など、必ず 1 つ入れます。

結論：家族説明は「できること」「危ないこと」「必要な見守り」を分けて書きます。

理由：家族の不安は“事故”と“介助の見通し”です。情報を分けると伝わり、説明も一貫します。

今日やること：記録の最後に「危険動作」と「見守りポイント」を 1 行ずつ足します。

結論：「その患者で特に起きやすいリスク」と「回避策」を 1 セット書けば十分です。

理由：一般論を並べると長くなります。個別性のあるリスクと対応があると、チームに役立ちます。

今日やること：転倒・疼痛・血圧変動などから 1 つ選び、「回避策」を具体的に書きます。

結論：中止基準は“トリガー”だけ書き、判断は簡潔にします。

理由：記録はルールブックではなく、共有のための要点です。詳細は施設の基準やカンファで補えます。

今日やること：「痛み増悪」「ふらつき」「息切れ」など、停止のきっかけを 1 行で残します。

結論：「開始前 → 最中 → 終了後」の 3 点で書くと安全です。

理由：一時点だけだと評価が難しいです。経時で示すと、訓練負荷の妥当性が説明できます。

今日やること：必要な指標だけを 3 点で記録し、変化量を 1 行で要約します。

結論：転倒は「起きる場面」と「予防行動」をセットで書きます。

理由：リスクだけでは行動が変わりません。場面と予防があると、病棟での対応が一致します。

今日やること：「夜間トイレ」「立ち上がり初動」など場面を 1 つ特定し、見守り方法を書きます。

結論：「根拠（評価）」「一貫性（目標と介入）」「安全（リスク）」の 3 点です。

理由：書類は“筋が通っているか”が重要です。評価 → 解釈 → 介入 → 結果 → 次回がつながっていれば強いです。

今日やること：記録を読み返し、目標と介入が同じ方向を向いているか 1 分でチェックします。

結論：根拠は“主張の前”に置きます。先に所見、その後に解釈です。

理由：解釈から入ると印象が主観になります。所見から入ると、解釈が妥当な推論として伝わります。

今日やること：解釈文の前に、数値か観察の根拠を 1 つ足します。

結論：「何ができる」「何が危ない」「どう介助する」を優先して書きます。

理由：他職種は評価名よりも、ケアの行動に直結する情報が必要です。専門用語は最小限が安全です。

今日やること： ADL に直結する一文（見守り方法、介助ポイント）を必ず入れます。

結論：「できること」「必要介助」「リスク」「自主トレ」「次の課題」の 5 点で OK です。

理由：退院前は情報が散らかりやすいですが、項目を固定すれば漏れが減ります。家族説明や連携文書にも転用できます。

今日やること： 5 点を見出しとして並べ、各 1 行で埋めてから必要な詳細を足します。