回復期理学療法士の初期評価｜項目・順番・記録例を解説

回復期理学療法士の初期評価は退院生活から逆算する

回復期理学療法士の初期評価では、ROM・筋力・バランスなどの身体機能だけでなく、病棟ADL、退院先、家屋環境、家族の介護力まで確認することが重要です。評価項目をすべて埋めることが目的ではありません。患者さんが退院後にどのような生活を送るのかを想定し、その実現を妨げている要因を見つけます。本記事では、新人理学療法士でも初期評価を組み立てられるように、情報収集の順番、評価項目、目標設定、記録例、再評価、多職種共有まで実践的に解説します。

理学療法評価の全体像から確認したい場合は、先に理学療法評価のまとめページをご覧ください。

急性期と回復期では初期評価の目的が異なる

急性期と回復期では、共通してリスク管理と基本動作を確認しますが、評価の重点が異なります。急性期では全身状態の安定性や早期離床の可否が中心になる一方、回復期では退院後の生活を成立させるための条件整理が重要です。

急性期で確認する評価項目や離床時のリスク管理については、急性期理学療法士の初期評価で詳しく解説しています。

回復期の初期評価を組み立てる5分フロー

初期評価で迷ったときは、評価項目を増やす前に「安全性・生活目標・現在地・原因・次の一手」の順番へ戻ります。最初からすべてを測定するのではなく、治療方針の決定に必要な情報から集めることがポイントです。

1. 安全性を確認する：病態、禁忌、バイタル、転倒、疼痛、荷重制限を確認する
2. 退院後の生活を確認する：退院先、住宅、家族、本人の希望を確認する
3. 現在の生活動作を見る：起居、移乗、トイレ、歩行などを実際の場面で観察する
4. 動作を妨げる要因を測る：筋力、ROM、感覚、バランス、認知などを必要に応じて追加する
5. 次の一手を決める：介助方法、練習内容、目標、再評価時期を決める

この順番で進めると、ROMやMMTを一通り測定したものの、退院に必要な課題が分からないという失敗を防ぎやすくなります。

回復期PTの初期評価記録シート

初回評価の確認項目を臨床で整理できるように、A4・1枚の記録シートへまとめました。安全性、退院生活、病棟ADL、身体機能、問題点、目標、再評価までを上から順に確認できます。

回復期PT 初期評価記録シートを開く

初回介入前に確認する情報

患者さんに会う前の情報収集では、安全な介入に必要な医学的情報と、退院支援に必要な生活情報を分けて確認します。カルテだけで完結させず、看護師、本人、家族から得られる情報も組み合わせます。

医学的情報

• 主病名、発症日、手術日、受傷機転
• 既往歴、併存疾患、服薬内容
• 治療経過、画像所見、検査値
• 安静度、荷重制限、運動制限
• 疼痛、発熱、呼吸・循環状態
• 転倒、誤嚥、てんかん発作などのリスク
• 装具、酸素、カテーテル、医療機器の使用状況

生活・社会的情報

• 発症前のADL・IADL
• 屋内・屋外の移動手段
• 同居家族と日中の介護力
• 自宅の段差、階段、手すり、寝室、トイレ、浴室
• 仕事、家事、育児、趣味、地域での役割
• 介護保険サービスや福祉用具の利用状況
• 本人と家族が希望する退院先

「発症前は自立」という情報だけでは不十分です。杖を使っていたのか、屋外へ出ていたのか、買い物や服薬管理を誰が行っていたのかまで具体化しましょう。

本人・家族への問診で確認すること

問診では、患者さんの希望を「歩きたい」といった抽象的な表現のまま終わらせず、具体的な生活場面へ置き換えます。

本人と家族の希望が一致しないこともあります。本人は歩行自立を希望していても、家族は転倒を心配して車椅子移動を希望する場合があります。初回評価の段階で意見の違いを把握しておくと、早期に多職種で目標を調整できます。

回復期でもリスク管理を最初に確認する

回復期へ転院したからといって、全身状態が完全に安定しているとは限りません。発症から間もない患者さん、廃用が進んだ患者さん、高齢で併存疾患が多い患者さんでは、離床時の状態変化に注意が必要です。

介入前後に確認する項目

• 血圧、脈拍、呼吸数、SpO2、体温
• 意識状態、表情、応答の変化
• 胸痛、息切れ、動悸、めまい
• 疼痛、悪心、冷汗、顔面蒼白
• 起立時の血圧低下やふらつき
• 疲労の蓄積と翌日への影響

評価を中止・延期して報告する目安

数値だけで一律に判断せず、安静時からの変化、患者さんの症状、医師の指示、施設基準を組み合わせます。次のような変化があれば、評価を中止または延期し、医師や看護師へ報告します。

• 新たな胸痛、強い呼吸困難、意識状態の変化
• 安静時と比べて著しい血圧・脈拍・SpO2の変化
• 立位保持が困難になるほどのめまい、冷汗、悪心
• 急激な麻痺増悪、構音障害、強い頭痛などの神経症状
• 転倒につながる著しいふらつきや注意障害
• 荷重制限や禁忌事項を確認できない状態

評価を最後まで行うことより、安全に必要な情報を集め、状態に応じて複数回へ分けることを優先してください。

病棟で「しているADL」を観察する

回復期の初期評価では、リハビリテーション室で行える動作だけでなく、病棟で実際に行っている生活動作を確認します。訓練場面の「できるADL」と、日常生活上の「しているADL」には差が生じることがあるためです。

訓練室では歩行器で見守り歩行が可能でも、病棟では眠気、尿意、狭い空間、履物、点滴台などの影響で介助が必要になることがあります。病棟での実場面を確認してから、移動方法を決めましょう。

身体機能評価は動作仮説に合わせて選ぶ

身体機能評価は網羅的に実施するのではなく、動作観察から立てた仮説を確かめるために行います。例えば立ち上がりで前方への重心移動が不足している場合、下肢筋力だけでなく、足関節可動域、体幹機能、疼痛、恐怖心、指示理解も候補になります。

測定値を記録するだけでなく、「この機能障害がどの動作へ影響しているか」「改善すると生活がどう変わるか」まで考察します。

基本動作は介助量だけでなく介助理由を分析する

寝返り、起き上がり、立ち上がり、移乗では、最終的な介助量だけでなく、動作のどの部分で介助が必要になるかを確認します。

観察するポイント

• 動作開始の理解と自発性
• 支持基底面と重心移動
• 上肢支持や手すりへの依存
• 左右の荷重量と非対称性
• 疼痛、恐怖心、疲労
• 介助者の指示や身体介助への反応
• 福祉用具や環境設定による変化

「立ち上がり軽介助」とだけ記載するのではなく、「殿部離床時に前方重心移動が不足し、骨盤前方誘導を要する」のように、介助が必要な局面を記録すると治療内容につながります。

歩行評価では退院後に必要な条件まで確認する

歩行評価では、歩けるかどうかだけでなく、補助具、介助量、距離、速度、安全性、疲労、環境への適応を確認します。

自宅内で必要な距離が10m程度でも、通院や買い物を再開するには屋外歩行、乗車動作、長距離移動が必要です。退院後の移動範囲に合わせて評価条件を設定しましょう。

バランス・耐久性評価を生活場面へ結び付ける

バランス検査や歩行試験は、点数だけで判断せず、患者さんの生活課題と結び付けます。検査結果が同じでも、独居で屋外歩行が必要な患者さんと、家族介助で車椅子生活を予定している患者さんでは、必要な能力が異なります。

• 静的・動的座位バランス
• 立位保持と外乱への反応
• 方向転換、物品操作、二重課題
• 歩行速度や移動に要する時間
• 連続歩行距離と休憩の必要性
• 運動前後のバイタルと自覚症状

検査は目的に合わせて選択し、再評価時に同じ条件で比較できるように、補助具、装具、介助、履物などの条件を記録します。

FIMは点数だけでなく介助が必要な理由を共有する

回復期では、ADLの共通言語としてFIMを使用する施設が多くあります。FIMは日常生活で実際に行っている動作と介助量を評価しますが、合計点だけでは患者さんの課題を十分に説明できません。

例えば同じ移乗5点でも、見守りが必要な理由は患者さんによって異なります。

• ふらつきによる転倒リスク
• ブレーキを忘れる注意障害
• 疼痛や疲労による日内変動
• 動作手順を思い出せない記憶障害
• 急いで立ち上がる行動特性

点数に加えて、必要な声かけ、介助方法、安全上の注意点を記録すると、病棟で統一した対応を取りやすくなります。

家屋環境と介護力を初期評価から確認する

回復期では、退院直前になって家屋条件が判明すると、目標や練習内容を大きく変更しなければならないことがあります。自宅復帰を想定する場合は、初期評価から家屋環境と介護力を確認します。

「家族がいる」ことと「必要な時間帯に安全な介助ができる」ことは同じではありません。家族の就労状況、体格、健康状態、介助経験も確認します。

初期評価から問題点を整理する方法

評価結果は、機能障害の一覧ではなく、退院生活を妨げる構造として整理します。「生活上の課題」「直接原因」「背景因子」「残存能力」の順に考えると、治療方針が明確になります。

問題点整理の具体例

生活上の課題：自宅で一人でトイレへ行けない。

動作上の問題：歩行器での方向転換時に左側へふらつき、着座前に身体が便座から離れる。

関連因子：左下肢支持性低下、注意分配の難しさ、狭い場所での歩行器操作経験不足。

残存能力：直線歩行は見守りで可能であり、右側の固定手すりを使用すると立位を保持できる。

初期方針：左下肢への荷重練習、狭い場所での方向転換、手すりを使ったトイレ動作練習を行い、病棟で介助方法を統一する。

このように整理すると、筋力訓練だけではなく、環境設定や反復する生活動作まで治療計画に含められます。

短期目標・長期目標の立て方

目標は退院後の生活から逆算し、期限、動作、条件、介助量を具体的にします。「筋力を改善する」「歩行能力を向上する」だけでは、達成の判断や多職種共有が困難です。

目標設定で確認する5項目

• 期限：いつまでに達成するか
• 動作：何ができるようになるか
• 条件：補助具、装具、手すり、場所は何か
• 介助量：自立、見守り、介助のどこを目指すか
• 生活上の意味：達成するとどの生活が成立するか

身体機能の改善が限定的でも、福祉用具、動作方法、家屋調整、家族支援を組み合わせることで生活目標を達成できる場合があります。

初期評価を治療計画へつなげる

治療計画では、評価で見つかったすべての問題へ同時に介入するのではなく、退院生活への影響が大きく、変化が期待できる課題から優先します。

例えば歩行自立を長期目標としていても、初期段階では安全な移乗と病棟離床を優先する場合があります。短期目標を積み上げ、長期目標へつなげます。

初回評価の記録例

初回評価では、後から同じ条件で比較できるように、補助具、介助量、距離、症状、環境条件を具体的に記載します。

SOAP形式の記録例

S：「自宅へ帰り、自分でトイレに行きたい。歩くと左脚が頼りない」と発言。妻は日中就労しており、退院後の日中は独居となる予定。

O：意識清明。安静時血圧132/74mmHg、脈拍72回/分、SpO2 97％。起き上がりはベッド柵使用で見守り。立ち上がりは歩行器使用で軽介助。歩行は歩行器で20m、接触介助。方向転換時に左側へふらつきあり。左股関節外転筋力低下、左下肢支持時間短縮を認める。歩行後に軽度疲労を認めるが、著明なバイタル変動なし。

A：直線歩行は可能だが、左下肢支持性低下と方向転換時の歩行器操作不良により転倒リスクが高い。自宅の日中独居を考慮すると、トイレまでの移動と方向転換の自立が主要課題となる。右手すりの活用と動作手順の反復により介助量軽減が期待できる。

P：左下肢荷重練習、歩行器での方向転換、トイレ環境を想定した着座練習を実施する。病棟移動は歩行器・接触介助で統一し、看護師と介助方法を共有する。1週間後に歩行距離、方向転換、移乗介助量を再評価する。

避けたい記録

「歩行不安定。筋力低下あり。歩行練習を実施した」という記録では、どの条件で何が不安定だったのか、治療の根拠、次回の比較条件が分かりません。

少なくとも、使用した補助具、介助量、距離、不安定になる場面、関連する機能、今後の方針を残しましょう。

多職種へ共有するポイント

回復期では、理学療法室で改善した能力を病棟生活へ反映させることが重要です。多職種へ共有する際は、評価値を並べるより、実際の介助方法と注意点を具体的に伝えます。

• ベッド・車椅子間の移乗方法
• 歩行時の補助具、装具、介助位置
• トイレへ行く際の介助量と動線
• 転倒しやすい場面と必要な声かけ
• 血圧変動、疼痛、疲労が出やすい条件
• 患者さんが自分で行える部分
• 介助量を変更する条件

共有文の例

病棟内は歩行器を使用し、左後方から接触介助してください。直線歩行は安定していますが、方向転換時に左へふらつきます。着座前に歩行器から手を離しやすいため、「便座へ身体を向けてから手すりを持つ」と声をかけてください。

このように共有すると、看護師や介護職が同じ方法で介助しやすくなり、患者さんも統一した動作を反復できます。

再評価の時期と確認項目を初期評価で決める

初期評価は一度で完成するものではありません。全身状態、学習効果、病棟での実施状況、家屋情報が明らかになるにつれて仮説を修正します。

初期記録の段階で「何を」「いつ」「どの条件で」再評価するかを決めておくと、漫然と同じ練習を続けることを防げます。

回復期初期評価でよくある失敗

時間がないときの初期評価最小セット

患者さんの疲労が強い場合や、初日に十分な時間を確保できない場合は、安全性と治療方針に直結する項目を優先します。

1. 病態、安静度、禁忌、バイタル
2. 本人の希望と退院先
3. 発症前ADLと現在の病棟ADL
4. 起き上がり、移乗、立位、移動手段
5. 転倒、疼痛、認知などの主要リスク
6. 介助方法と次回確認する項目

身体機能検査、詳細な歩行分析、階段、屋外移動、家屋評価などは、患者さんの状態に応じて翌日以降へ分けても構いません。

回復期理学療法士の初期評価に関するFAQ

まとめ

回復期理学療法士の初期評価では、身体機能を測定するだけでなく、退院後の生活から必要な能力を逆算することが重要です。

• 初回介入前に病態、禁忌、リスクを確認する
• 本人の希望、退院先、発症前生活を具体化する
• リハビリ室だけでなく病棟の「しているADL」を見る
• 身体機能評価は動作仮説に合わせて選択する
• 問題点を生活課題・原因・残存能力の順に整理する
• 目標には期限、動作、条件、介助量を含める
• 介助方法と注意点を多職種で共有する
• 初期評価の時点で再評価項目と時期を決める

回復期の初期評価は、評価用紙を埋める作業ではありません。患者さんが退院後にどのような生活を送りたいのかを確認し、その実現に必要な治療、環境調整、家族支援を具体化するための出発点です。

次の一手

初期評価後は、得られた情報を「安全上の注意」「病棟での介助方法」「短期目標」「再評価項目」の4つに分けて整理してください。評価項目や臨床用シートを探している方は、理学療法士の評価シート・現場ツール集も参考にしてください。

参考文献

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2. Keith RA, Granger CV, Hamilton BB, Sherwin FS. The functional independence measure: a new tool for rehabilitation. Adv Clin Rehabil. 1987;1:6-18.
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4. 日本理学療法学会連合．理学療法ガイドライン第2版．
5. 厚生労働省．診療報酬・回復期リハビリテーション病棟に関する資料．