離床を伴わないリハ減算時代の診療記録｜目的連動型リハ記録を整理

離床を伴わないリハ減算時代の診療記録

離床を伴わないリハビリテーションに対する減算の流れを受け、「ベッド上リハをどう記録するか」に悩む場面が増えています。しかし実際の臨床では、急性期、術後、重症患者、廃用症候群、起立性低血圧など、すぐに離床できない患者も少なくありません。

重要なのは、「今日は離床できたか」だけではなく、離床へ向けて何を評価し、どこまで進め、何が障害になったのかを診療記録へ残すことです。本記事では、段階的離床と目的連動型リハ記録の考え方を整理します。

記録の軸がブレると、離床へ向けた流れが見えにくくなります。

「本日の目的」と「次回につなげる視点」を整理したい方は、こちらも参考にしてください。

「ROM 実施」「起き上がり練習実施」「ギャッジアップ実施」だけでは、何を目標にした介入なのかが伝わりにくくなります。

特に現在は、リハビリテーション実施計画書や日々の診療記録において、目標設定と再評価の流れが重視されています。そのため、単に「何をしたか」ではなく、「何を目的に、どこを評価・介入したのか」を残すことが重要です。

重要なのは、「今日は離床できなかった」という視点ではなく、離床へ向けた段階的介入だったと整理することです。

最終目標、本日の目的、確認した反応、次回の調整点を一連の流れで記録すると、日々の介入の意味が明確になります。

目的連動型リハ記録として整理しやすい考え方
最終目標	本日の目的	評価・介入	確認したこと	次回調整点
車椅子離床	離床耐性確認	50° ギャッジアップ＋ダングリング	血圧低下、倦怠感	角度・時間調整
端座位保持	体幹支持性確認	on elbow まで誘導	肩痛、支持性低下	支持方法変更
排痰・呼吸状態改善	喀痰排出促進	体位排痰法＋胸郭ストレッチ	痰喀出状況、呼吸状態	排痰肢位調整

単に「ギャッジアップ実施」と書くのではなく、離床へ向けた評価として整理すると、記録の意味が明確になります。

ギャッジアップ記録の Before / After
よくある記録	目的連動型の記録
50° ギャッジアップ実施。	車椅子離床へ向けた離床耐性確認として、50° ギャッジアップおよび下肢ダングリングを実施。血圧が 128/74 mmHg から 98/60 mmHg へ低下し、倦怠感を認めたため、本日はここまでとした。

呼吸リハでも、「何を実施したか」だけではなく、「何を目的に、どの反応を確認したか」を残すことが重要です。

呼吸リハ介入の記録例
よくある記録	目的連動型の記録
喀痰吸引実施。	胸部レントゲンより右下葉に浸潤影を認めたため、喀痰排出促進を目的に左側臥位で体位排痰法を実施。徒手的胸郭ストレッチにより喀痰移動を促し、咳嗽練習を行った。痰喀出を認めたため、本日はここまでとした。

離床関連の記録では、「今日はここまで」という判断の意味が重要です。単なる中止ではなく、患者反応を踏まえた評価として残すことで、次回介入につながります。