脳卒中ガイドライン2025変更点｜PT実務

脳卒中ガイドライン2025の変更点｜PT実務の読み方
改訂2025でPTが先に確認したい変更点
ガイドラインを3層に分けて読む
VII章をPT実務に落とす4ステップ
歩行ではロボット・VRを目的別に位置づける
上肢ではロボット・BCI・脳刺激の役割を分ける
嚥下では刺激療法を多職種の訓練計画へ組み込む
脳卒中ガイドライン運用の記録シート（PDF）
ガイドライン運用で起こりやすい失敗
院内運用を立て直す4ステップ
脳卒中ガイドライン2025を読むときの要点
よくある質問
次の一手
参考文献
著者情報

脳卒中ガイドライン2025の変更点｜PT実務の読み方

脳卒中治療ガイドライン2021〔改訂2025〕でPTが先に確認したいのは、亜急性期以後のリハビリテーション診療に追加された新しいエビデンスと推奨の変化です。とくに、rTMS、tDCS、ロボット、BCI、VRなどの位置づけが整理されています。

ただし、改訂2025はガイドライン全体の全面改訂ではなく、改訂2023へ新しい文献を加え、一部の推奨文や解説を更新したものです。この記事では、歩行・上肢・嚥下を中心に、2025年に更新された内容、従来からの基本方針、院内で決める運用を分けて整理します。

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改訂2025でPTが先に確認したい変更点

改訂2025では、従来の反復練習を置き換える新しい標準手技が示されたわけではありません。新たなシステマティックレビューやメタ解析を踏まえ、複数の技術について推奨文・推奨度・エビデンスレベルや解説が更新されています。

また、公式解説では、症状別の具体的な強度・頻度・期間が明確に示されていないことや、本邦で広く導入されていない治療が含まれることにも注意が促されています。機器名だけで導入を決めず、対象者、目的、安全性、実施可能性まで確認する必要があります。

脳卒中治療ガイドライン2021〔改訂2025〕でPTが確認したい主な更新
手段・領域	2025年改訂の主な整理	PTが確認すること
rTMS	上肢機能障害、摂食嚥下障害などで改善効果が示され、行うことが妥当と整理されています。	対象となる障害、併用する通常訓練、実施体制、安全管理を確認します。
tDCS	上肢機能障害、摂食嚥下障害などで改善効果が示され、推奨度が高められています。	刺激だけを目的にせず、何の課題練習と組み合わせるかを決めます。
ロボット	歩行訓練では行うことが妥当、上肢機能訓練では行うことが勧められると整理されています。	ロボットで増やせる反復量と、実生活課題へのつながりを確認します。
BCI	上肢機能障害の回復を大きくすることが示され、行うことが妥当と整理されています。	対象者の適応、訓練課題、通常訓練との役割分担を確認します。
VR	歩行訓練などで新たに行うことが妥当とされ、上肢機能障害でも妥当と整理されています。	VR内の成績だけでなく、歩行や上肢活動の実際の変化を再評価します。

脳卒中ガイドライン2025を、改訂・追加内容、従来からの基本的な推奨、院内で決める実務上の運用の3層に分けた図 — 改訂事項、従来からの基本方針、院内運用を分けて読むことが重要です。

読み方のポイント：ガイドラインが示す推奨と、施設内で決める評価項目・用量・再評価時期は同じものではありません。

ガイドラインを3層に分けて読む

2025年改訂を実務へ落とすときは、「改訂されたこと」「従来からの基本」「院内で決めること」を混ぜないことが重要です。この区別がないと、施設独自の運用を公式推奨のように扱ったり、新しい機器を導入すること自体が目的になったりします。

ガイドライン記載と院内運用の区別
層	内容	読み方
2025年の改訂事項	新しい研究を踏まえて変更・追加された推奨文、推奨度、エビデンスレベル、解説	何が改訂2023から変わったのかを公式資料で確認します。
従来からの基本方針	反復練習、課題に応じた訓練、通常のリハビリテーション診療	新規手段だけを切り離さず、基本訓練との組み合わせを考えます。
院内で決める運用	対象者、目標、評価、用量、安全条件、再評価時期、記録方法	公式推奨を参考に、施設の体制と患者ごとの状態に合わせて決めます。

VII章をPT実務に落とす4ステップ

実務では、機器名から選ぶのではなく、評価、目標、介入条件、再評価の順で組み立てます。ガイドラインに具体的な用量が書かれていない場合は、推奨されているという理由だけで頻度や強度を一律に決めてはいけません。

1．評価条件をそろえる

まず、対象となる障害と、変化を確認する指標を決めます。評価項目は多いほどよいわけではなく、介入目的に対応し、同じ条件で繰り返せるものを選びます。

次の表はガイドラインが指定した評価束ではありません。院内で条件をそろえる際の当ブログによる一例です。

院内で再評価条件をそろえる例
みること	評価例	そろえる条件	記録すること
歩行速度	10m歩行	靴、装具、歩行補助具、助走、測定区間	時間または速度、介助量、使用物品
移動能力	TUG	椅子、方向転換、歩行補助具、開始方法	所要時間、見守り・介助、ふらつき
立ち上がり・バランス	5回立ち上がり、SPPB、BBSなど	椅子の高さ、上肢使用、装具、測定手順	時間・点数、代償、介助、疲労

評価尺度を複数並べるのではなく、介入で変えたいアウトカムに対応する2～3項目から始めると、再評価の意味が明確になります。

2．変えたい目標を1つ決める

次に、主目標を具体化します。たとえば歩行であれば、速度、連続歩行時間、歩行距離、方向転換、屋外移動などでは、必要な練習内容が異なります。

歩行：速度、耐久性、方向転換、実環境での移動
上肢：到達、把持、物品操作、両手動作、実生活での使用
嚥下：姿勢保持、呼吸との協調、訓練継続、安全な経口摂取への支援

「上肢機能を改善する」「歩行をよくする」だけでは、介入手段と再評価指標を選べません。誰が、どの場面で、何をできるようにするかまで具体化します。

3．通常訓練と追加手段を組み合わせる

rTMS、tDCS、ロボット、BCI、VRなどは、通常訓練から独立した目的ではありません。対象となる患者に、目的とする課題練習を成立させたり、反復を増やしたりする追加手段として位置づけます。

介入を選ぶときは、少なくとも次を確認します。

推奨の対象となる障害と患者像が一致しているか
実施によって何の練習量を増やせるか
通常訓練との役割が重複していないか
患者の疲労、理解、耐容性に合っているか
施設内で安全に実施・中止できる体制があるか

4．用量・安全・再評価を残す

ガイドラインを院内で活用するには、介入名だけでなく、どれだけ実施し、何が起こり、いつ何を再評価するかを記録します。

ガイドラインを院内で回すための1行記録テンプレ
目標	介入	用量	安全	再評価
記録すること	何を行ったか	時間・反復・歩数など	症状、休憩、中止理由	指標と再評価時期
記録例	歩行練習＋方向転換課題	実働18分、620歩	起立時ふらつき軽度、休憩1回	10m歩行、TUGを次回再評価

再評価の間隔は、ガイドラインが一律に指定しているものではありません。病期、介入頻度、目標、状態変化に応じて院内で決め、同じ条件で比較できるようにします。

歩行ではロボット・VRを目的別に位置づける

歩行領域では、ロボットとVRが2025年改訂で確認したい主な追加手段です。ロボットを用いた歩行訓練は行うことが妥当とされ、VRを用いた歩行訓練は新たに行うことが妥当と整理されています。

ただし、「ロボットを使った」「VRを実施した」だけでは、臨床上の成果を判断できません。次のように、目的と評価を対応させます。

歩行の目的と再評価の対応例
主目標	練習で確認すること	再評価例
歩行速度	速度を保てる反復、推進、左右差	10m歩行速度
耐久性	実働時間、歩数、休憩、症状	連続歩行時間、歩行距離
環境適応	方向転換、障害物、二重課題、注意配分	TUG、実環境での観察

歩行練習量の増やし方や記録方法は、脳卒中歩行練習の用量設定で詳しく整理しています。

上肢ではロボット・BCI・脳刺激の役割を分ける

上肢機能障害では、ロボット、BCI、rTMS、tDCS、VRなどの妥当性が整理されています。これらを一括して「上肢機能を改善する機器」と捉えず、それぞれがどの課題練習を支えるのかを明確にします。

ロボット：運動反復を増やし、一定した課題を繰り返す
BCI：運動意図と外部フィードバックを結びつけた訓練を行う
rTMS・tDCS：通常の訓練と組み合わせ、対象と安全管理を確認して実施する
VR：課題への参加や反復を促し、実際の上肢活動へつなげる

再評価では機器内の点数だけでなく、到達、把持、操作、両手動作など、最初に設定した活動課題が変化したかを確認します。

嚥下では刺激療法を多職種の訓練計画へ組み込む

摂食嚥下障害では、rTMSやtDCSなどについて改善効果が示され、行うことが妥当と整理されています。ただし、刺激療法だけで嚥下支援全体が完結するわけではありません。

PTが関わる場合は、姿勢、座位保持、呼吸状態、活動後の疲労、覚醒、離床状況などを共有し、ST、医師、看護師、管理栄養士などと訓練計画を合わせます。

嚥下支援で分けて共有する内容
区分	共有する内容
訓練	何の機能・課題を対象にしているか
姿勢・環境	体幹・頭頚部の保持、座位条件、食事環境
安全	疲労、呼吸状態、覚醒、訓練中止・相談条件
再評価	どの所見を、誰が、いつ確認するか

脳卒中ガイドライン運用の記録シート（PDF）

院内で対象、目標、介入、用量、安全、再評価をそろえるためのA4記録シートです。ガイドラインの公式様式ではなく、この記事で解説した運用を共有するための当ブログ独自シートです。

最初から詳細な院内様式を作るのではなく、少ない項目で運用し、実際に不足した欄だけを追加すると定着させやすくなります。

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ガイドライン運用で起こりやすい失敗

運用が止まる主な原因は、新しい手段の不足ではなく、目的・用量・再評価の対応が曖昧なことです。導入前に次の失敗を確認しておくと、機器や刺激療法を使うこと自体が目的になるのを防げます。

脳卒中ガイドライン2025を院内で使うときの失敗と修正
失敗	起きていること	修正方法
機器名から選ぶ	対象者や変えたい課題が決まっていない	患者、目標、評価指標を決めてから手段を選びます。
用量が残らない	実施した記録だけで、時間や反復量を比較できない	時間、反復、歩数など、比較可能な数値を1つ以上残します。
評価条件が変わる	装具、補助具、椅子、測定方法が毎回異なる	評価条件を記録し、同じ条件で再評価します。
機器内の成績だけを見る	実生活での歩行や上肢活動の変化が分からない	最初に設定した活動課題を別に再評価します。
多職種の役割が曖昧	嚥下、疲労、安全条件などの共有が分断される	実施内容、中止条件、担当する評価を共有します。

院内運用を立て直す4ステップ

運用が複雑になった場合は、目標、指標、用量、安全・再評価の順へ戻します。新しい評価や書類を増やす前に、現在の記録で比較できない部分を特定してください。

脳卒中リハ運用を立て直す最小手順
順番	行うこと	確認点
1	主目標を1つ決める	誰が、何を、どの場面でできるようになるかを示します。
2	指標を2～3項目に絞る	目標に対応し、同じ条件で繰り返せるものを選びます。
3	用量を記録する	時間、反復、歩数など、増減を比較できる数値を残します。
4	安全条件と再評価時期を決める	中止・相談条件と、次に何を確認するかを同時に決めます。