診療記録（カルテ）の書き方は「最低ライン」を先に固定します
診療記録（カルテ）の書き方で最初に決めるべきことは、うまい表現ではありません。監査で崩れにくい最低ラインを先に固定し、忙しい日の 5 分点検まで決めておくと、記録の迷い・差し戻し・申し送りのズレが一気に減ります。
本記事は PT / OT / ST や教育担当者向けに、「何を書けば最低限成立するか」を総論として整理するページです。SOAP の例文や S / O / A / P の細かい書き分けは兄弟記事へつなぎ、この 1 ページでは“ 崩れない型 ” を院内で共有しやすい形にまとめます。
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- サブ（全体像）：SOAP カルテの書き方（例文・テンプレ）
- サブ（詰まり別）：書類業務・カルテ記載 Q&A
先に固定するのは「最小 5 要件」です
診療記録でまず揃えるのは、文章力ではなく抜け漏れです。監査・返戻・申し送りのいずれでも、崩れやすいのは「誰が／いつ／何をした／根拠／次の一手」が曖昧な記録です。
迷ったら、下の 5 要件を満たすことを最優先にしてください。SOAP 形式でも自由記載でも、この 5 点が揃うだけで「実施した事実」「判断の根拠」「次回の方向」が追いやすくなります。
| 要件 | 最低ライン | 崩れやすい点 |
|---|---|---|
| ① 誰が | 記録者（署名／記名） | 担当者が不明で責任が追えない |
| ② いつ | 日付・時刻（必要なら実施時間） | 同日内の前後関係が追えない |
| ③ 何をした | 実施内容（量・回数・時間） | 「実施した」が証明しにくい |
| ④ 根拠 | 数値 1 つ＋観察 1 つ＋条件 1 つ | 主観だけで方針が決まって見える |
| ⑤ 次の一手 | 継続／変更の理由＋次回の狙い | 計画が曖昧で引き継げない |
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忙しい日は「 5 分点検の順番」で戻します
記録が遅れる日は、全部を整えようとすると詰まりやすくなります。コツは戻りが多い順に点検し、足りない所だけを短く追記することです。
下の順番を固定すると、忙しい日でも「監査で崩れやすい所」から埋められます。記録の完成度を上げるというより、まずは成立ラインまで最短で戻すための手順です。
| 順番 | 点検すること | 一言テンプレ |
|---|---|---|
| 1 | 日付・時刻・記録者 | 「 2026-02-03 14:20 / PT ○○ 」 |
| 2 | 実施内容（量・回数・時間） | 「歩行練習 10 m × 6 往復、休息 2 回」 |
| 3 | 根拠（数値 1＋観察 1＋条件 1） | 「 SpO2 96%（ RA ）、息切れ Borg 3、T 字杖使用 」 |
| 4 | 安全（中止基準・対応） | 「ふらつき増で中止 → 座位休息 → 再評価」 |
| 5 | 次回の狙い（継続／変更） | 「疼痛軽減で負荷 1 段階↑、次回 TUG 再測定」 |
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診療記録 5要件・5分点検チェックシート
記事の内容をそのまま現場で使いやすい形にまとめた A4 1 枚のチェックシートです。院内で最低ラインをそろえたいときや、記録の抜け漏れ確認を短時間で回したいときに使えます。
印刷して使いたい方は、まず PDF を開いて保存してください。必要な方は下の折りたたみからプレビューでも確認できます。
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監査で崩れやすいのは「実施した証拠」です
監査で痛いのは、実施したかどうかではなく「実施したと証明できない」ことです。特に差が出やすいのは、実施時間、説明と同意、リスク対応、訂正履歴の 4 点です。
院内ルールがある場合はそれを優先しつつ、迷ったら次のチェックで“ 1 行で成立する記録 ”へ寄せてください。文章を増やすより、抜けた要素を埋める方が早いです。
| チェック項目 | 不足しやすい例 | 直し方（最小） |
|---|---|---|
| 実施時間 | 「実施」だけで終わる | 「開始終了」または「実施時間（分）」のどちらかを固定する |
| 説明と同意 | 説明した事実が残らない | 「説明内容＋同意（本人／家族）」を 1 行で残す |
| リスク対応 | 中止判断の根拠がない | 「兆候 → 判断 → 対応 → 再評価」を 1 行でつなぐ |
| 訂正・追記 | 上書きで経緯が消える | 原記録を残し「追記」として履歴が残る形へ |
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指摘後は「不足 → 追記 1 行」で戻します
指摘を受けたときは、文章を長くするより不足を分類して 1 行で埋める方が速いです。まずは「どこが弱かったか」を見つけ、最小の追記で成立ラインまで戻します。
下の表は、監査や添削で戻りやすい論点を「不足 → 原因 → 最小追記」の順に並べたものです。忙しい日は、この順番で直すと迷いにくくなります。
| 指摘（不足） | まず確認する原因 | 最小の直し方（追記 1 行） | 再発防止（型） |
|---|---|---|---|
| 「実施した証拠が弱い」 | 量・回数・時間／条件（装具・介助・環境）が抜けている | 「歩行練習 10 m × 6 往復、T 字杖＋見守り、休息 2 回」 | 実施内容は “量＋条件” をセットで固定 |
| 「根拠がない」 | 数値が 0、観察語が抽象、条件が不明 | 「 SpO2 96%（ RA ）、息切れ Borg 3、終末でふらつき 1 回」 | “数値 1＋観察 1＋条件 1” をテンプレ化 |
| 「計画が曖昧」 | 次回の狙い／再評価指標が無い | 「次回は疼痛 4/10 未満で負荷 1 段階↑、TUG と介助量で再評価」 | 末尾に “次回：狙い＋指標” を 1 行固定 |
| 「中止判断が弱い」 | 兆候 → 判断 → 対応 → 再評価 がつながっていない | 「息切れ増（ Borg 5 ）で中止 → 座位休息 → SpO2 95% で再開可否を再評価」 | リスク時は “兆候 → 判断 → 対応 → 再評価” の順番固定 |
| 「説明と同意が残っていない」 | 説明した事実／対象（本人・家族）が不明 | 「本日の方針（立位練習と自主トレ）を本人に説明し同意を得た」 | 毎回 “説明：内容＋対象” の欄を作る |
| 「訂正が改ざんに見える」 | 原記録が消えている／履歴が分からない | 「追記：記録遅延のため補足（実施当日の所見は上記データ）」 | 訂正は “原記録を残す＋追記” を徹底 |
| 「時系列が追えない」 | 日時／前後関係（同日内の順）が不明 | 「 14:20 実施、14:40 介入終了、終了後にバイタル再評価」 | タイムスタンプ or 実施時間を固定 |
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最短で戻す “ 3 つだけ ” ルール（忙しい日用）
- 数値 1（バイタル／尺度／回数など）
- 条件 1（装具／介助量／環境）
- 次回指標 1（何で再評価するか）
この 3 つが入るだけで、「実施した証拠」「根拠」「継続性」が一気に回復します。
書けない日は「 3 つの混在 」をほどきます
書けない原因は、タイピング速度より判断の順番が決まっていないことです。特に詰まりやすいのは、①事実と解釈、②当日の反応と普段の印象、③実施内容と次の一手が混ざる場面です。
先に “混ぜないルール” を決めると、記録は短くても伝わりやすくなります。必要ならテンプレに寄せて、まずは 1 記録 1 役割で整えるのが近道です。
詰まりをほどく（読む順）
ここまで整えても毎回同じ所で詰まる場合は、書き方だけでなく、教育体制・共通フォーマット・相談相手の有無など、職場環境の影響を受けている可能性もあります。評価・記録・報告の「型」をまとめて整理したい方は、固定ページも参考になります。
短くしても伝わる記録は「事実と解釈」を分けます
読みにくい記録の典型は、①事実と解釈、②反応と印象、③実施と計画が 1 文に混ざることです。ここを分けるだけで、長文でなくても十分に伝わります。
下の OK / NG は、現場でそのまま置換しやすい形にしています。迷ったら、抽象語を回数・時間・条件・数値へ置き換えてください。
| NG（ありがち） | なぜダメか | OK（最小修正） |
|---|---|---|
| 「歩行は不安定」 | 基準がなく再現できない | 「 10 m でふらつき 2 回、介助は軽介助」 |
| 「状態は改善」 | 何がどれだけ変化したか不明 | 「 TUG 18.2 → 15.9 秒、立位保持が 30 → 60 秒」 |
| 「自主トレ指導」 | 量・頻度・注意点が残らない | 「スクワット 10 回 × 2 セット、疼痛 4/10 で中止」 |
| 「頑張った」 | 主観で伝わらない | 「休息 1 回で 20 分実施、 SpO2 94% まで低下」 |
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訂正・追記は「原記録を残す」で判断します
紙カルテでも電子カルテでも、後からの訂正は“ 消して直す ” より “ 残して追記する ”が基本です。共通して避けたいのは、元の記載が判読できなくなる方法です。
施設ルールがある場合はそれを最優先にしつつ、迷ったら「原記録を残す」「いつ・誰が追記したかが分かる」を守ると安全です。記録の正しさだけでなく、経緯が追えることまで意識すると崩れにくくなります。
電子カルテは「固定欄 → 可変欄」で時短します
電子カルテは入力が速くても、設計が悪いと長文化します。時短のコツは、まず固定項目（ 5 要件）をテンプレで揃え、そのあとに可変項目（反応・判断・次回）だけを短文で埋めることです。
おすすめは「固定：日付・記録者・実施時間・リスク欄」→「可変：根拠（数値 1＋観察 1＋条件 1）＋次回 1 行」の順です。全部を自由記載にしないだけで、入力スピードと再現性がかなり安定します。
よくある質問（FAQ）
各項目名をタップ（クリック）すると回答が開きます。もう一度タップで閉じます。
Q1. 診療記録は “うまく書く” より先に、何を揃えるべきですか？
先に揃えるべきは文章力ではなく、抜け漏れが出やすい要素です。具体的には「誰が／いつ／何をした／根拠／次の一手」の 5 要件を固定し、忙しい日は 5 分点検で不足分だけ追記すると安定します。
Q2. SOAP が長くなります。まず削るべき所はどこですか？
削る順番は「状況説明 → 一般論 → 主観表現」です。まず実施内容と反応（何をして、どう変わったか）を先に書き、根拠は数値 1 つ＋観察 1 つ＋条件 1 つに絞ると短くなります。
Q3. 監査で見られやすい “痛い抜け” は何ですか？
実施時間、説明と同意、リスク対応（中止基準と判断）、訂正履歴の 4 点が抜けやすいです。特に「実施したと証明できない」形にならないよう、最小限の根拠を残します。
Q4. 訂正・追記はどう書くのが安全ですか？
原記録を消さずに残し、追記として経緯（いつ／誰が）を残す形が基本です。紙は二重線で判読可能にし、電子は履歴が残る訂正・追記を優先します。施設ルールがある場合は、それに従ってください。
Q5. “評価（ A ）” が書けずに主観が混ざります。どう直しますか？
A は「事実（ O ）→ 解釈 → 次の一手」を 1〜2 文に圧縮すると混ざりにくくなります。事実は数値や頻度で置き、解釈は理由を 1 つに絞り、次回の狙いを 1 行で固定すると安定します。
次の一手
- 全体像を先にそろえる：制度・実務ハブ（読む順を固定）
- すぐ実装する：SOAP カルテの書き方（例文・テンプレ）
参考文献
- 日本診療情報管理学会. 診療情報の記録指針. 2021. 閲覧
- 厚生労働省. 診療録等の保存を行う場所について. 2002. 閲覧
- 厚生労働省 医政局医事課. 診療録の保存年限に係る現行法令上の規定について. 2024. 閲覧
- 九州厚生局. 令和 6 年度 個別指導等における主な指摘事項（医科）. 2026. 閲覧
- Weed LL. Medical Records That Guide and Teach. N Engl J Med. 1968;278(11):593-600. doi:10.1056/NEJM196803142781105
著者情報
rehabilikun（理学療法士）
rehabilikun blog を 2022 年 4 月に開設。医療機関／介護福祉施設／訪問リハの現場経験に基づき、臨床に役立つ評価・プロトコルを発信。脳卒中・褥瘡などで講師登壇経験あり。
- 脳卒中 認定理学療法士
- 褥瘡・創傷ケア 認定理学療法士
- 登録理学療法士
- 3 学会合同呼吸療法認定士
- 福祉住環境コーディネーター 2 級
専門領域：脳卒中、褥瘡・創傷、呼吸リハ、栄養（リハ栄養）、シーティング、摂食・嚥下
