診療記録（カルテ）の書き方総論：構造化で時短

はじめに：診療記録（カルテ）は「再現できる臨床」を残す道具です

臨床で迷わない評価→介入の進め方をまとめて見る（ PT キャリアガイド ）

診療記録（カルテ）は、単なる「メモ」ではなく、他者が読み返しても 経過・判断・次の一手が再現できるように残す“臨床の証拠”です。書き方が整うほど、引き継ぎ・カンファ・監査対応がラクになり、結果として患者さんの安全とアウトカムに直結します。

本記事は、PT / OT / ST の実務で困りやすい「何を書けば成立する？」「主観と客観の線引きは？」「訂正はどうする？」を、最低ライン → よくある失敗 → 時短のコツの順に整理します。最後に、すぐ使える点検表と FAQ も用意しました。

結論：まずは「 5 つの要件」が揃えば、記録は崩れません

診療記録が弱くなる典型は「計画だけ立派で、根拠と経過が薄い」ことです。逆に言えば、①評価（データ）→②解釈（臨床推論）→③計画（目的と手段）→④実施（介入の中身）→⑤反応（結果と次回）が揃えば、最低ラインはほぼ守れます。

この 5 点は、書式（ SOAP / 問題志向 / 自施設テンプレ ）が違っても共通です。まずは「構造」を固定し、次に“数字・観察・介助量”などの 客観性で強度を上げる、という順番が最短です。

5 分で点検できる「最低ライン」チェック

忙しい日にこそ、完成度を上げるより 欠落を減らす方が効きます。以下の表は、記録を閉じる前に 5 分で見直すためのチェックです。自分の文章を責めるのではなく、要素が揃っているかだけを機械的に確認します。

特に抜けやすいのは「評価の根拠（データ）」と「次回の評価指標」です。ここが埋まると、同僚が読んでも経過が追え、あなた自身も次の治療で迷いにくくなります。

記録の型は「 SOAP 」でなくても OK ：ただし “順番” は守ります

型は施設で決まっていることが多く、 SOAP でなくても問題ありません。重要なのは、読み手が迷わない 順番になっていることです。順番が整うと、同じ情報量でも読みやすくなり、引き継ぎや監査での説明コストが下がります。

SOAP は “順番を強制してくれる” ので新人に向きます。具体的な書き分け（ S / O / A / P の境界や例文 ）は、既存の SOAP 記事にまとめました。まずは総論で「要件」と「 NG 」を押さえ、そのあと各論で精度を上げるのが近道です。

現場の詰まりどころ：書けない原因は「情報不足」ではなく「整理不足」です

「何を書けばいいか分からない」は、情報がないのではなく、情報の置き場所が決まっていないケースが多いです。先に “箱（見出し）” を作り、観察・数値・反応を置くだけにすると、迷いが激減します。

特に詰まりやすいのは、主観と客観の混在、 A（解釈）の空白、 P（計画）の曖昧さです。下の表の “修正 1 行” をそのまま追記すると、最低ラインに戻せます。

訂正・追記：やってはいけないのは「消すこと」です

紙カルテでも電子カルテでも、後からの訂正は “改ざんに見えない” 形が基本です。共通して避けたいのは、修正液・修正テープ・塗りつぶしなど、元の記載が判読できなくなる方法です。紙の場合は二重線で残し、必要事項を追記する運用が一般的です。

電子では「訂正・追記の履歴（いつ・誰が）」が残る形で行い、原記録を消さない設計が重要です。施設ルールがある場合はそれを優先しつつ、迷ったら「原記録を残す」「日付と記録者が分かる」を守ると安全です。

電子カルテの時短術：テンプレは「空欄を残す」ために使います

時短の本質は “文章を速く打つ” ではなく、抜けを防ぎ、探す時間を減らすことです。テンプレは便利ですが、埋めたつもりで当日データが入っていないと逆効果になります。コピペは “事故の温床” なので、毎回必ず更新する欄を決めておきます。

おすすめは、テンプレで「箱だけ」作り、当日更新が必要な項目（数値・反応・次回指標）を 太字で自分に指示する方法です。たとえば「 O：数値（条件）」「反応」「次回の指標」の 3 つだけでも、書く質が安定します。

よくある質問（ FAQ ）

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参考文献

• Weed LL. Medical records that guide and teach. N Engl J Med. 1968;278(11):593-600. doi: 10.1056/NEJM196803142781105 ／ PubMed: 5637758
• Podder V, et al. SOAP Notes. StatPearls. Updated 2023. NCBI Bookshelf: NBK482263
• 厚生労働省 医政局医事課. 診療録の保存年限に係る現行法令上の規定について（令和 6 年 3 月 22 日 資料）. PDF
• 日本病院会 ほか. 診療情報の記録指針（ 2021 ）. PDF
• 厚生労働省 地方厚生（支）局. 個別指導等における主な指摘事項（診療録の訂正方法等を含む）. PDF

おわりに：評価 → 解釈 → 計画 → 実施 → 反応 → 再評価、を記録でつなぎます

診療記録は、上手な文章よりも 安全の確保 → 段階介入 → 反応の記録 → 再評価のリズムが残っていることが価値になります。まずは「 5 要件」と「 5 分点検」を固定し、慣れてきたら A と P の精度を上げていくと、忙しい日でも崩れにくくなります。

面談の準備を短縮するチェックや、転職先の“記録文化”を見抜く視点もセットで持っておくと、日々の実務がラクになります（記事末の関連記事に、面談準備チェック＆職場評価シートのページを置いています）。

関連記事（あわせて読む）

• SOAP によるカルテの書き方を実例で解説（ S / O / A / P の境界と例文 ）
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