リハビリテーション総合実施計画書の書き方｜差し戻し回避の型（PT/OT/ST）
リハビリテーション総合実施計画書（別紙様式 23 の 2）は、「評価 → 目標 → 具体的アプローチ」を 1 枚でつなぎ、多職種が同じ方針で動くための実務書類です。差し戻しを減らすコツは文章力ではなく、コロン（:）の後ろを具体化し、短期目標と具体的アプローチを 1 行で接続することです。
本記事は、院内でブレやすい「評価項目・内容」「短期目標」「具体的アプローチ」を、最短で埋める順番と NG→OK 変換で整理します。まずは評価欄の具体化と、アプローチの 1 行化から統一してください。
現場の詰まりどころ：差し戻しが起きる 5 パターン
差し戻しは「誤り」よりも、「読み手が次の判断に進めない」ことが原因です。総合実施計画書はチーム運用の起点なので、具体的アプローチが曖昧だと現場実装が止まります。先に次の 3 点へ進むと整理しやすくなります。
スマホは表を横スクロールして確認してください。
| パターン | なぜ差し戻される？ | 直し方（型） | 一言テンプレ |
|---|---|---|---|
| 「評価項目・内容」が抽象 | 評価が目標に結びつかず、計画が空中分解する | コロン（:）の後ろに「条件つきの事実」を書く | 「○○：△△で××が起きる」 |
| 短期目標が「改善する」 | 期限・条件がなく、再評価ができない | 期限＋条件（補助具/介助量/環境）＋ 1 指標 | 「 1 か月後、屋内 20 m を T 字杖で見守り」 |
| 具体的アプローチが長文 | 誰が何をするかが読めず、運用が揃わない | 担当 × 頻度 × 手段で 1 行化し、詳細は記録へ | 「 PT：週 5 回、立位耐久 3 分（休憩条件固定）」 |
| 多職種の役割が重複/抜け | 介入が散らかり、成果が出にくい | 同じ目標に対して「役割」を分けて書く | 「看護＝ 24 時間の統一、OT＝生活課題、PT＝移動」 |
| 再評価のタイミングが不明 | 計画が更新されず形骸化する | 週次/節目（退院前）を固定する | 「週 1 回のミニ再評価＋退院前カンファ」 |
まずは 10 分フロー：埋める順番を固定する
総合実施計画書は、最初に「評価項目・内容」の質を揃えると、その後が一気に整います。埋める順番は評価（事実）→短期目標（期限/条件）→具体的アプローチ（担当/頻度/手段）です。
- 評価項目・内容：コロン（:）の後ろに「条件つきの事実」を 1 行
- 短期目標：期限（○ か月後）＋条件（補助具/介助量/環境）＋ 1 指標
- 具体的アプローチ：担当 × 頻度 × 手段で 1 行化
- チーム統一：看護の 24 時間手順と、退院後支援の方向性を一言で揃える
- 再評価：週次（ミニ）＋節目（退院前）を固定する
コロン（:）の後ろが 9 割：評価項目・内容の書き方
評価欄は「評価名」を列挙する場所ではなく、目標と介入の根拠になる事実を書く場所です。条件と観察結果をセットで書くと、次の意思決定まで一気につながります。
| 評価名 | NG（抽象） | OK（条件つき事実） | 次に繋がる意思決定 |
|---|---|---|---|
| 筋力低下 | 下肢筋力低下あり | 立ち上がりは手すり必須、 5 回で息切れ（ Borg 4 ） | 回数/休憩条件を固定して再評価 |
| 疼痛 | 疼痛あり | 歩行開始 5 分で膝痛 NRS 6、階段で増悪 | 荷重条件/課題の優先順位を決める |
| 呼吸循環 | 耐久性低い | 屋内歩行 20 m で SpO2 低下、回復に 2 分 | 歩行距離と休憩をセットで設計 |
| 嚥下 | むせあり | 薄い水分で湿性嗄声、食事はとろみで安定 | 食形態とセルフケアを統一 |
短期目標は「期限 × 条件 × 1 指標」で書く
短期目標（○ か月後）は、達成の宣言よりも再評価が回ることに価値があります。数値や指標は 1 つで十分で、条件固定を優先するとチーム運用が安定します。
- 期限：「 1 か月後」「 2 か月後」など、院内の見直し周期に合わせる
- 条件：補助具（杖/装具）、介助量（見守り/介助）、環境（屋内/屋外、段差）
- 1 指標：距離、時間、回数、転倒回数、 Borg など
| NG | OK | 改善ポイント |
|---|---|---|
| 歩行能力を改善する | 1 か月後、屋内 20 m を T 字杖・見守りで歩行し、転倒 0 回 | 期限＋補助具＋介助量＋距離を固定 |
| ADL を向上させる | 1 か月後、更衣上衣を椅子座位で 10 分以内に見守りで実施 | 場面と時間を明記し再評価可能にする |
| 体力をつける | 2 週間後、屋内歩行 30 m 実施後の Borg を 4 以下で維持 | 主観指標を 1 つだけ採用して追跡 |
具体的アプローチは「担当 × 頻度 × 手段」で 1 行化する
具体的アプローチが長文になるほど、現場では読まれにくくなります。総合実施計画書は意思決定の要点だけに絞り、詳細は日々の記録へ寄せる運用が有効です。
| 職種 | 型 | 例（ 1 行） | 揃える条件 |
|---|---|---|---|
| PT | 頻度＋課題＋条件 | 週 5 回、屋内歩行 20 m（ T 字杖・見守り）＋休憩 1 回 | 補助具/介助量/距離 |
| OT | 生活課題＋環境 | 更衣・調理を自宅想定で練習、段差と手すり条件を確認 | 家屋条件 |
| ST | 摂取条件＋再評価 | 食形態と姿勢を統一、週 1 回の再評価で見直し | 食形態/姿勢 |
| 看護 | 24 時間の統一 | 移乗は手すり使用、見守り位置を統一、夜間は動線を固定 | 手順/見守り |
| SW 等 | 退院後の方向性 | 退院後サービス調整（訪問/通所）、福祉用具の検討 | 期限/担当 |
ケース別：そのまま転用できる書き方（ 3 パターン）
文章は短く、条件を固定するほど強くなります。よくある 3 パターンで、評価→目標→介入のつながりを整理します。
脳卒中：移動と ADL を同時に揃える
評価は「立ち上がり」「歩行」「注意/疲労」を事実で書き、短期目標は屋内移動の条件を固定します。介入は PT（移動）と看護（ 24 時間）をセットにするとブレが減ります。
整形外科：疼痛と荷重条件で統一する
評価欄に荷重条件と疼痛の変化（時間/場面）を入れ、目標は距離か時間の 1 指標に絞ります。介入は OT の生活課題（更衣/家事）と早めに接続すると退院調整が進みやすくなります。
内部障害：休憩と中止基準を先に決める
評価欄に SpO2 や息切れ（ Borg ）を入れ、短期目標は休憩条件を固定します。具体的アプローチは「距離/休憩/再評価」の 3 点に絞ると運用が回ります。
よくある質問（FAQ）
各項目名をタップ（クリック）すると回答が開きます。もう一度タップで閉じます。
Q1．評価項目・内容が「薄い」と言われます。何を書けばいい？
A．コロン（:）の後ろに「条件つきの事実」を 1 行で書きます。例：「立ち上がり：手すり必須、 5 回で息切れ（ Borg 4 ）」。この 1 行が短期目標と具体的アプローチの根拠になります。
Q2．短期目標が「改善する」になってしまいます。
A．期限＋条件＋ 1 指標に直します。例：「 1 か月後、屋内 20 m を T 字杖で見守り、転倒なし」。数値は 1 つで十分で、条件固定を優先すると再評価が回ります。
Q3．具体的アプローチが長文になります。
A．「担当 × 頻度 × 手段」で 1 行化し、詳細は記録へ寄せます。総合実施計画書は意思決定の要点に絞るほど、院内で運用が揃います。
Q4．多職種の役割分担がうまく書けません。
A．同じ短期目標に対して、職種ごとの役割を 1 行ずつ分けて書きます。PT＝移動、OT＝生活課題、看護＝ 24 時間の統一、SW＝退院後調整のように、重複より抜けを防ぐ設計を優先してください。
Q5．計画書はどの頻度で見直すと運用しやすいですか？
A．週 1 回のミニ再評価と、節目（退院前）の見直しを固定すると回りやすくなります。更新タイミングを決めておくと、差し戻しと形骸化の両方を防げます。
次の一手
- 運用を整える：総合実施計画書と管理シートの違い【比較・使い分け】（全体像）
- 共有の型を作る：目標設定等支援・管理シートの書き方（差し戻し回避の型）（すぐ実装）
教育体制・人員・記録文化など“環境要因”を一度見える化すると、次の打ち手が決めやすくなります。
チェック後に『続ける／変える』の選択肢も整理したい方は、PT キャリアナビで進め方を確認しておくと迷いが減ります。
参考文献
- 厚生労働省. （別紙様式 23 の 2）リハビリテーション総合実施計画書. PDF
- 厚生労働省. （別紙様式 23 の 5）目標設定等支援・管理シート. Word
- 目標設定等支援・管理料（ H003－4 ）通知（要点）. 掲載ページ
著者情報
rehabilikun（理学療法士）
rehabilikun blog を 2022 年 4 月に開設。医療機関／介護福祉施設／訪問リハの現場経験に基づき、臨床に役立つ評価・プロトコルを発信。脳卒中・褥瘡などで講師登壇経験あり。
- 脳卒中 認定理学療法士
- 褥瘡・創傷ケア 認定理学療法士
- 登録理学療法士
- 3 学会合同呼吸療法認定士
- 福祉住環境コーディネーター 2 級
専門領域：脳卒中、褥瘡・創傷、呼吸リハ、栄養（リハ栄養）、シーティング、摂食・嚥下
