RASS（リッチモンド興奮鎮静スケール）評価方法｜+4〜−5 早見表・判定フロー

RASS（リッチモンド興奮鎮静スケール）の評価方法：10 段階早見表と 3 ステップ評価フロー
RASS 10 段階の早見表（+4 〜 −5）
図解｜RASS の評価フロー（観察→声かけ→短時間の身体刺激）
図解｜−1／−2／−3 の境界（声かけ後のアイコンタクト）
実施手順（現場メモ）
記録の最小セット（これだけ残せば連携が回る）
現場の詰まりどころ：ブレるのは「刺激」「時間」「書き方」
目標鎮静の考え方（light sedation を基本に）
鎮静スケールの比較（RASS／Ramsay／SAS／MAAS）
意識スケールと鎮静スケールの違い
よくある質問（FAQ）
おわりに
参考文献
著者情報
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RASS（リッチモンド興奮鎮静スケール）の評価方法：10 段階早見表と 3 ステップ評価フロー

評価の「順番」と「声かけ」を固定すると、記録と連携が一気に整います。 臨床の“型”を確認する（PT キャリアガイド）

ICU を中心とした鎮静管理では、RASS（ Richmond Agitation-Sedation Scale ）で覚醒／興奮〜鎮静の深さを客観的に共有することが重要です。本稿は +4〜−5 の 10 段階早見表と、現場で迷いやすい評価フロー（観察→声かけ→短時間の身体刺激）を、臨床で再現できる形に整理しました。評価と介入は必ず施設 SOP／主治医指示を優先してください。

鎮静が深いのか、せん妄で不穏なのかが混ざると、離床・運動負荷・コミュニケーション介入の安全域が曖昧になります。関連：ICU の鎮静・せん妄評価の基本（ RASS → CAM-ICU / ICDSC ）もあわせて参照してください。

RASS 10 段階の早見表（+4 〜 −5）

表はスマホで横スクロールできます。記録例の 1 行を目安に「所見の書き方」を合わせて共有しましょう。

RASS 10 段階の定義と記録例
スコア	定義（要約）	記録例（短文）
+4	闘争的：暴力的／スタッフに危険	「ライン抜去試み・制止困難」
+3	高度な不穏：ラインを引く／攻撃的行動	「 CV 抜去企図あり」
+2	不穏：目的のない運動／呼吸器との不同調	「四肢多動・同調不良」
+1	落ち着きがない：不安・心配だが攻撃的ではない	「表情不安・会話成立」
0	穏やか・清明	「覚醒良好・理解可」
−1	傾眠：声で開眼・アイコンタクト ≥ 10 秒	「呼名で開眼・視線 12 秒持続」
−2	浅い鎮静：声で開眼・アイコンタクト < 10 秒	「呼名で開眼・視線 6 秒で逸れる」
−3	中程度鎮静：声で動くがアイコンタクトなし	「呼名で上肢挙上、視線合わず」
−4	深い鎮静：声で反応なし／身体刺激で反応	「声反応なし・僧帽筋つねりで逃避」
−5	反応なし：声・身体刺激とも反応なし	「呼名・身体刺激とも無反応」

図解｜RASS の評価フロー（観察→声かけ→短時間の身体刺激）

まず観察で 0 / + 側を判定。覚醒していない場合は声かけで −1〜−3、反応が無いときに限り短時間の身体刺激で −4/−5 を判定します。

図解｜−1／−2／−3 の境界（声かけ後のアイコンタクト）

迷いどころは −1／−2／−3 です。まず「アイコンタクトがあるか（ないなら −3 ）」、次に「 10 秒以上持続するか（持続するなら −1 、短いなら −2 ）」の順で整理するとブレが減ります。

実施手順（現場メモ）

観察：落ち着き・多動・呼吸器不同調の有無を観る（ 0 / + 側の判定）。
声かけ：呼名し、開眼とアイコンタクトの有無／持続を確認（ −1〜−3 ）。
短時間の身体刺激（必要時のみ）：僧帽筋つねり 1–2 秒または爪床圧迫で反応（逃避・表情・体動）を確認（ −4/−5 ）。刺激は最小限・短時間で行い、実施時刻と再評価を残します。

記録の最小セット（これだけ残せば連携が回る）

RASS は「点数」だけだとチームが動きにくいので、所見の“核”を 1 行だけ添える運用が強いです。

RASS 記録の最小セット（成人・運用例）
項目	何を残す？	例（短文）
実施時刻	評価のタイミング（変動を拾う）	09:00
RASS スコア	現在の覚醒度	RASS −2
根拠（刺激と反応）	どの刺激で、どの反応だったか	呼名で開眼、視線 6 秒で逸れる
目標（差分）	目標レンジと、いまの差	目標 −2〜0（目標内）
次の一手	再評価の時刻／介入の後追い	鎮静調整後に 30 分で再評価

現場の詰まりどころ：ブレるのは「刺激」「時間」「書き方」

RASS がブレる原因は「尺度」よりも運用です。声かけ・刺激の入れ方、実施時間帯、記録の残し方が揃うと、同じ患者の“変動”が見えるようになります。

よくある失敗と対策（RASS 運用）
よくある失敗	なぜ起きる？	対策（現場でやること）	記録のコツ
評価者でスコアがズレる	声かけ文言・刺激の順番が揃っていない	「観察→呼名→短時間刺激」の順をミニ SOP 化	「どの刺激まで／反応」を 1 句で添える
刺激が強すぎ／長すぎる	反応を取りに行きすぎて患者に負担	刺激は最小限・短時間（ 1–2 秒）で終了	刺激後は “再評価の時刻” も残す
忙しい時間にまとめて実施	変動が拾えず、陰性／過小評価になりやすい	ケア直後・鎮静調整直後など “評価しやすい時間” を共有	「再評価予定」を残し次シフトへ

目標鎮静の考え方（light sedation を基本に）

多くの状況で軽鎮静（例：RASS −2〜0 付近）が目標となる文脈があります。鎮静は「苦痛の原因（痛み・不安・呼吸困難・せん妄・機器不快）を評価して対処したうえで最小限」に保つのが原則です。鎮痛先行（Pain First）を徹底し、鎮静薬は目標鎮静に合わせて漸調・中断・再評価を繰り返します。具体のレンジや薬剤は施設 SOP／主治医指示を必ず優先してください。

鎮静スケールの比較（RASS／Ramsay／SAS／MAAS）

RASS は「興奮側（ +1〜+4 ）」も評価でき、現場運用性に優れます。以下は用途と構成の違いを横並びで整理したものです。

主要鎮静スケールの比較
スケール	段階	興奮側の評価	主な特徴	ひと言の使い分け
RASS	10（ +4〜−5 ）	あり（ + 側）	観察→声かけ→身体刺激で判定。共有が容易	標準的に推奨・運用しやすい
Ramsay	6	限定的	古典的で簡便。興奮側の妥当性は限定	歴史的に使用／簡便性重視時
SAS	7	あり	数値化が明瞭。看護運用で実績	施設慣習・看護主導の場面
MAAS	6	あり	動作反応中心。ICU リハでも参照	反応性の粗い把握に

意識スケールと鎮静スケールの違い

意識スケール（例：JCS／GCS）は「鎮静していない状態の脳の覚醒レベル」をみます。一方、鎮静スケール（RASS 等）は「意図した鎮静の深さ」をみます。深く鎮静中に JCS／GCS を使うと全員が最下位に張り付くため評価として機能しません。運用はRASS → せん妄スクリーニング（ CAM-ICU / ICDSC ）の順で行うと整理しやすくなります。

よくある質問（FAQ）

各項目名をタップ（クリック）すると回答が開きます。もう一度タップで閉じます。

Q1. −2 と −3 の境界はどこで見分けますか？

A. 開眼後のアイコンタクトの有無が第一の分かれ目（ないなら −3 ）。アイコンタクトがある場合は、 10 秒の持続で −1/−2 を分けます（ ≥ 10 秒＝−1、 < 10 秒＝−2 ）。

Q2. 痛み刺激は何を使えばよいですか？胸骨こすりは？

A. 僧帽筋つねり 1–2 秒または爪床圧迫など、短時間・最小限の身体刺激を用います。胸骨こすりは皮膚損傷などの観点から避ける運用が多いです。刺激後は必ず再評価の予定（時刻）まで記録します。

Q3. 挿管中で発声できない患者はどう評価しますか？

A. 発声は不要です。開眼・視線（アイコンタクト）・運動反応で判定できます（ −1〜−3 ）。不同調や表情・体動などの所見も補助情報として記録に残します。

Q4. RASS の次に何をすればいいですか？

A. 覚醒が評価可能な範囲なら、せん妄スクリーニング（ CAM-ICU / ICDSC ）へ進みます。手順は本記事末尾の関連記事カードから参照してください。

おわりに

実地では「観察 → 声かけ → 短時間の身体刺激 → 再評価・記録」のリズムをチームで揃えることが安全と連携の鍵になります。働き方を見直すときの抜け漏れ防止に、見学や情報収集の段階でも使える面談準備チェック（ A4 ）と職場評価シート（ A4 ）も活用できます。配布物のダウンロードはこちら。また、深鎮静のまま次の評価へ進まないよう、RASS を“前提確認”として運用していきましょう。