認知症ケアチーム記録テンプレ【A4・2ページ】

認知症ケアチームの記録テンプレ｜ラウンド／カンファを “ 1 枚で残す ” 運用の型

認知症ケア加算の運用で弱くなりやすいのは、「やっているのに説明できない」状態です。ラウンドやカンファで助言しても、口頭で終わったり、議事録・看護記録・リハ記録が分散したりすると、継続性（次回に結果が追えること）が見えにくくなります。

本記事では、認知症ケアチームの出力を「提案→担当→期限→結果」で 1 枚に統合し、せん妄対策・身体的拘束の最小化まで同じ運用枠で回せる “ 残る型 ” を提示します。

同ジャンルで回遊：施設基準と運用フローの全体像を先に押さえると、記録設計がブレません。

おすすめは、ラウンド・カンファの出力を 1 枚（ 1 ファイル）にまとめ、「提案→担当→期限→結果」で必ず次回に追える形にすることです。これだけで、「助言がケアに反映されたか」「継続評価できているか」が見え、説明が容易になります。

さらに、せん妄リスク因子の確認、非薬物介入、身体的拘束の最小化を同じテンプレに統合しておくと、別紙分散による取りこぼしを防げます。

テンプレは項目を増やすほど回りません。最小セットは次の 7 つで十分です（スマホは左右にスクロールできます）。

認知症ケアチーム記録テンプレ：最小セット 7 項目（ 1 枚運用）
項目	何のため	書くポイント	よくある失敗
対象（患者 ID ）	追跡性	病棟／主病名／入院日も 1 行で	対象一覧が別管理で迷子
困りごと（現象）	論点の固定	転倒、夜間不穏、拒否、せん妄疑い等	抽象語だけで対策が立たない
仮説（要因）	介入の妥当化	疼痛、睡眠、排泄、刺激量、活動性など	「認知症だから」で止まる
提案（介入）	実装	非薬物を中心に具体で記載	口頭助言のみ
担当（誰が）	責任の所在	主担当＋フォロー担当	担当不明で実施されない
期限（いつまで）	次回で追う	24–72 時間など短期で区切る	期限なしでやりっぱなし
結果（評価）	継続性	変化の有無＋次の打ち手	結果欄が空欄のまま

配布ファイルは 2 ページ構成です。1 枚目は記入例、2 枚目は記入用紙として使えます。せん妄・拘束関連は実務で記入しやすいよう、チェック項目列を広めに調整しています。

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運用はシンプルが勝ちです。おすすめの回し方は、ラウンドで論点を絞る → カンファで提案を確定 → 次回に結果を回収、の 3 ステップです。

評価・記録設計の全体像は施設基準ハブで一覧化しています。

以下は書き方の例です。文章は短く、同じ言い回しで揃えるほど運用が安定します。

記録例（書き方の型）：提案→担当→期限→結果が追える
欄	例
困りごと（現象）	夜間不穏（ 22–2 時）＋離床多い、転倒リスク高い
仮説（要因）	疼痛（体位変換時）＋日中活動量低い＋夕方以降の刺激量多い
提案（介入）	日中 2 回の短時間歩行／夕方の刺激整理（ TV ・面会時間）／就寝前の疼痛評価と体位調整
担当	看護： A ／ PT ： B ／ MSW ： C
期限	48 時間で再評価（次回ラウンドで回収）
結果（評価）	夜間離床が減少（ 2 回→ 0 回）／疼痛 NRS 低下。次は排泄タイミングを調整して様子を見る。

ここは運用を崩す原因を先に潰すゾーンです。ページ内アンカーで迷子を防ぎます。

運用が崩れるパターンは、ほぼ次の 4 つです。テンプレに欄を作って防ぎます。

記録が残らない 4 パターン：原因と対策（テンプレで防ぐ）
失敗	起きる理由	対策（型）	テンプレの欄
助言が口頭で終わる	担当と期限が決まっていない	提案は必ず担当＋期限まで	担当／期限
次回に追えない	結果欄が無い／回収が習慣化していない	次回ラウンドで結果回収を固定	結果（評価）
項目が増えすぎる	あれもこれも入れて回らない	最小セット 7 項目に戻す	最小セット
せん妄・拘束が分断	別シート管理で散る	同じテンプレにチェック欄を統合	せん妄／拘束の欄

次の表で、テンプレの弱いところを先に直します。

認知症ケアチーム記録：セルフチェック（最小）
チェック	OK の条件	NG のサイン	直し方
担当が決まっている	主担当＋フォロー担当が書ける	「病棟で対応」など曖昧	担当欄を必須にする
期限が短い	24–72 時間で区切れている	期限なし／ 1 週間以上	期限は短期固定（次回回収）
結果が回収できている	結果欄が埋まる運用	結果欄が空欄のまま	次回ラウンドで回収を固定
論点が 1 行	困りごと＋仮説が簡潔	文章が長く要点不明	1 行ルールを共有