口腔・栄養スクリーニング様式の書き方｜別紙5-1とPDF補助シート

口腔・栄養スクリーニング様式（別紙5-1）の書き方と記入の流れ

口腔・栄養スクリーニング様式（別紙5-1）は、口腔の健康状態と栄養状態を確認し、前回からの変化や専門職への連携の必要性を整理するための様式です。通所介護・通所リハビリテーションなどで使用され、利用開始時と利用中6か月ごとのスクリーニングに活用します。

記入するときは、基本情報、口腔項目、栄養項目、特記事項、情報共有の順に確認すると整理しやすくなります。この記事では、厚生労働省の別紙5-1に沿って、各項目の書き方、不明項目への対応、記録例、ケアマネジャーや専門職への連携方法を解説します。

最初に押さえるポイント：確認できない項目があっても情報収集を続けることはできます。ただし、不明項目を空欄にしたままで算定要件を満たすとは限りません。記録の進め方と加算の算定可否は分けて確認してください。

公式様式を確認したい場合は、厚生労働省「別紙5-1 口腔・栄養スクリーニング様式」（Word）を参照してください。

別紙5-1は基本情報から連携先まで5ステップで記入します

記入の基本は、基本情報 → 口腔3項目 → 栄養項目 → 特記事項 → 情報共有です。これは公式に定められた記入順序ではなく、通所現場で確認漏れを減らすための実務上の整理方法です。

1. 基本情報：氏名、作成年月日、要介護度、病名・特記事項、記入者、事業所内の歯科衛生士・管理栄養士等の配置状況を確認します。
2. 口腔項目：硬いものを避ける、入れ歯を使用する、むせやすい、の3項目について「はい・いいえ」を確認します。
3. 栄養項目：身長・体重・BMI・体重減少・血清アルブミン値・食事摂取量を確認します。
4. 特記事項：前回からの変化、不明項目、追加確認の必要性、専門職への連携の必要性を整理します。
5. 情報共有：担当ケアマネジャーへの情報提供と、必要な専門職への相談・連携を進めます。

公式様式には前回結果と今回結果を記入する欄があります。初回は今回の状態を把握し、次回以降は同じ項目の変化を確認できるようにします。

初回からすべての情報がそろうとは限りません。不明項目がある場合は、確認できている情報と未確認の情報を区別し、確認先と確認予定を記録します。不明を「異常なし」と扱わないことが重要です。

口腔・栄養スクリーニング様式の項目と確認ポイント

別紙5-1では、口腔の健康状態と栄養状態に関する項目を確認します。公式様式の判定欄を確認したうえで、必要に応じて食事場面や生活状況を追加で記録します。

表の数値はスクリーニングで確認する目安であり、低栄養の診断基準や、すべての利用者に共通する介入開始基準ではありません。公式様式の注記と、利用するサービスに適用される通知を確認してください。

特に「入れ歯を使っている＝口腔機能低下」とは限りません。義歯使用の有無と、義歯の痛み・不適合・咀嚼困難は区別して評価します。

口腔3項目は「はい・いいえ」に食事場面の情報を補足します

口腔項目は、まず公式様式に沿って回答を記入します。そのうえで、異常が疑われる場合や前回から変化がある場合は、どのような場面で困っているかを特記事項に補足します。

これらは記載方法を示す架空の例です。実際には観察・聴取した事実を記録し、未確認の所見を補って書かないようにします。

安全上の注意：むせの急な増加、食事中の呼吸困難、窒息が疑われる状態、明らかな意識状態の変化などがある場合は、定期的なスクリーニングや通常の申し送りを待たず、食事を中断して安全を確保し、施設の緊急対応手順に従って速やかに医療職へ連絡します。むせがないことだけで誤嚥を否定することもできません。

栄養項目はBMI・体重変化・摂取量を組み合わせて確認します

栄養状態はBMIだけで判断しません。体重の推移、食事摂取量、疾患や体調の変化を合わせて確認し、低栄養リスクが疑われる場合は専門職につなぎます。

BMIは身長と体重から計算する

BMIは「体重（kg）÷身長（m）÷身長（m）」で計算します。別紙5-1では18.5未満への該当を確認します。

例えば身長1.60m、体重45kgの場合、BMIは約17.6となり、様式上の18.5未満に該当します。ただし、BMIのみで低栄養の診断や介入方針を決定するものではありません。

体重減少は比較期間と減少量を残す

体重減少は、いつの体重と比較したかを明確にします。例えば3か月前50kg、今回48kgであれば、減少量は2kg、減少率は4％です。

この例は、直近1～6か月間の3％以上の体重減少に該当します。測定条件や浮腫、脱水などの影響が疑われる場合は、数値の解釈に注意します。

血清アルブミン値は単独で低栄養と判定しない

別紙5-1には血清アルブミン値の項目がありますが、アルブミン値は炎症、肝機能、腎疾患、体液量などの影響を受けます。数値が低いことだけで低栄養と診断しないようにします。

検査結果が得られない場合は、確認できた体重・摂取量などの情報を記録し、必要性に応じて主治医や管理栄養士に確認します。

食事摂取量は観察した範囲を明確にする

食事摂取量は、提供量に対してどの程度摂取できているかを確認します。通所での昼食のみを観察している場合は、その情報だけで在宅を含む1日の摂取量を断定しないことが重要です。

必要に応じて本人・家族・介護職から朝夕の食事状況や間食、食欲の変化を確認します。

空欄・不明項目がある場合は確認先と予定を記録します

情報が不明な場合は、推測で「無」や「いいえ」を選ばず、未確認であることを明確にします。そのうえで、誰に確認するか、いつ再確認するかを決めます。

この表は情報収集を継続するための運用例であり、公式様式に「不明」と記入すれば算定できることを意味しません。公式様式の注記、必要な確認の実施状況、情報提供の実績、事業所の記録方法を照合してください。

口腔・栄養スクリーニング加算の算定可否は、様式の空欄の有無だけでは判断できません。加算区分、実施内容、情報提供、他加算との関係など、適用される要件全体を確認する必要があります。

特記事項は「所見・判断・連携先・次回確認」で書きます

特記事項では、確認した事実と今後の対応が分かることを優先します。長文にする必要はありませんが、前回からの変化と情報共有の必要性が伝わるようにします。

記録例は実在患者の情報ではありません。また、異常が疑われる場合の相談時期は症状の重症度によって変わります。急な変化や安全上の問題がある場合は、次回利用日を待たずに対応します。

記入後はケアマネジャーへの情報提供と専門職への連携を確認します

スクリーニングは記入して終わりではありません。加算の要件に沿った担当介護支援専門員への情報提供を行い、口腔・栄養状態に問題が疑われる場合は、必要な専門職へつなぎます。

担当ケアマネジャーへの情報提供と、医師・歯科医師・専門職への相談は目的が異なります。ケアマネジャーへの共有だけで必要な医療的評価が完了するわけではなく、専門職への相談だけで加算上の情報提供要件を満たしたことにもなりません。

情報提供の際は、実施日、共有先、共有方法、共有内容を事業所の記録に残すと、次回の確認や請求点検につながります。

実施時期は利用開始時と6か月ごと｜加算の区分にも注意します

口腔・栄養スクリーニング加算では、利用開始時および利用中6か月ごとの確認が基本となります。ただし、加算（Ⅰ）と（Ⅱ）では必要な確認内容や他加算との関係が異なります。

この表は制度の概要です。加算（Ⅱ）は単に片方だけを確認すれば自由に算定できる区分ではありません。対象サービスや他加算の算定状況に応じた告示基準を確認してください。

また、栄養アセスメント加算、栄養改善加算、口腔機能向上加算などとの関係や、他事業所での算定状況によって取り扱いが変わる場合があります。請求前に、適用サービスの現行告示・通知・疑義解釈を確認する必要があります。

定期確認を待たずに対応する場面

6か月ごとの確認は、変化を放置してよい期間を意味しません。むせの増加、急な摂取量低下、明らかな体重減少、義歯の痛みなどが生じた場合は、状態に応じて早めに確認・相談します。

ただし、臨時の状態確認を行ったことと、追加で加算を算定できることは別です。算定頻度や対象月は制度要件に従って判断します。

A4記入補助シートの使い方｜口腔・栄養・連携を1枚に整理

口腔・栄養スクリーニングの記入前に情報を整理できるよう、「口腔・栄養スクリーニング｜記入補助シート」A4・1ページ版を用意しました。基本情報、口腔3項目、栄養項目、特記事項、共有先、次回確認日をまとめて確認できます。

補助シートには、口腔項目の「未確認」、BMI・体重減少・血清アルブミン値・食事摂取量の確認欄、未確認項目の確認先・確認予定を記入する欄を設けています。未確認を「異常なし」と区別し、次の対応につなげるための資料です。

このPDFは厚生労働省の公式別紙5-1の代替ではありません。公式様式への記入、担当介護支援専門員への情報提供、算定要件の確認は別途必要です。また、PDF内のチェック項目や数値は、独立した診断基準として使用するものではありません。

スマートフォンでプレビューが表示されない場合は、上の直接リンクから開いてください。印刷した補助シートに個人情報を記入する場合は、事業所の個人情報管理ルールに従って保管・廃棄してください。

よくある失敗は「未確認を異常なしにする」「比較しない」「共有先が曖昧」の3つです

記入作業では、チェック欄を埋めることよりも、確認した情報を次の判断につなげることが重要です。

口腔・栄養スクリーニングの結果から、さらに詳しい栄養評価や介入が必要になった場合は、PTの栄養スクリーニング運用と多職種連携も参考になります。

よくある質問

次の一手｜様式の記入から栄養評価・連携へ

別紙5-1は、口腔・栄養状態の変化を拾う入口です。記入方法を確認した後は、目的に応じて次の情報を確認してください。

• 全体像を整理する：栄養・嚥下ハブで関連する評価や介入を確認する。
• リスク発見後の実務へ進む：PTの栄養スクリーニング運用で追加評価・多職種連携・再評価を整理する。

参考文献・公式資料

1. 厚生労働省. リハビリテーション・個別機能訓練、栄養、口腔の実施及び一体的取組について. 令和6年3月15日通知. 公式通知（PDF）.
2. 厚生労働省. 別紙様式5-1 口腔・栄養スクリーニング様式. 公式様式（Word）.
3. 厚生労働省. 令和6年度介護報酬改定について. 公式資料一覧.
4. 厚生労働省. 厚生労働大臣が定める基準（平成27年厚生労働省告示第95号、改正を含む）. 告示本文.
5. 厚生労働省. 科学的介護情報システム（LIFE）について. 公式情報.

制度情報確認日：2026年10月14日。令和6年度改定の通知・様式を基礎資料としています。実際の算定に際しては、対象サービスの最新の基準・通知・疑義解釈を確認してください。

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