脳卒中・循環器病 第三次5ヵ年計画をPT・OT・STが読むポイント

脳卒中・循環器病 第三次5ヵ年計画をリハ部門でどう読むか

脳卒中・循環器病克服の第三次5ヵ年計画は、PT・OT・STにとって「政策を読む資料」ではなく、急性期・回復期・生活期・在宅をどうつなぐかを見直す実務資料です。本記事では、計画本文をリハ部門の視点で読み替え、現場で最初にそろえたい評価・連携・再発予防・情報共有の型を整理します。

この記事で扱うのは、個別の治療手技や評価尺度の詳細ではありません。脳卒中リハの全体像は 脳卒中ハブ、推奨や変更点の読み方は 脳卒中治療ガイドライン2025改訂ポイント で確認し、本記事では「自施設で何をそろえるか」に絞ります。

第三次5ヵ年計画とは

第三次5ヵ年計画は、脳卒中、心不全を含む循環器病、血管病を対象に、2026年度から2030年度を見据えて整理された中期計画です。急性期治療だけでなく、慢性期、在宅、介護、再発・再入院予防まで含めた体制づくりが重視されています。

計画では、人材育成、医療体制の充実、登録事業の促進、予防・国民啓発、臨床・基礎研究の強化が大きな柱として示されています。リハ部門として読む場合は、「どの評価を使うか」だけでなく、「誰が、どの時点で、何を共有するか」まで含めて考える必要があります。

PT・OT・STが押さえる4つの要点

リハ部門で最初に押さえる要点は、切れ目ないリハ、地域連携、再発・再入院予防、情報共有の4つです。政策文書の言葉をそのまま覚えるより、自施設の行動に変換することが重要です。

現場で変わる4つの場面

第三次5ヵ年計画を現場に落とすと、変化が出やすいのは入院初期、回復期、退院前、生活期フォローの4場面です。特に脳卒中と心不全では、状態が落ち着いた後に「次の場面へ情報がつながらない」ことが問題になりやすいです。

入院初期：安全確認と共通言語をそろえる

入院初期は、重症度、離床可否、嚥下リスク、循環動態、疲労、注意点を多職種で共有する段階です。PT・OT・STがそれぞれ別の言葉で記録すると、病棟や医師への伝達がぼやけやすくなります。まずは「何を見たら安全と判断するか」をそろえることが大切です。

回復期：能力改善だけで終わらせない

回復期では、歩行やADLの改善に加えて、再発予防教育と自己管理支援を組み込む必要があります。臨床では「歩けるようになったが、退院後の注意点が本人や家族に残っていない」というケースがあります。運動量、血圧管理、服薬、受診行動、転倒予防まで確認しておくと、退院後の支援につながりやすくなります。

退院前：地域へ渡す情報を絞る

退院前は、情報量を増やすよりも、連携先が使える情報に絞ることが重要です。機能評価の点数だけでなく、移動時の注意点、再発・再入院リスク、家族の介助力、生活上の禁止・注意事項を短く整理すると、訪問リハや通所リハ、ケアマネにも伝わりやすくなります。

生活期：自己管理の継続を支える

生活期では、機能訓練だけでなく、症状変化に気づく力、受診につなげる判断、活動量の維持、家族との共有が大切になります。リハ職が直接関われる時間は限られるため、本人・家族・地域職種が同じ注意点を見られる形にしておくことが実務的です。

現場で詰まりやすいところ

第三次5ヵ年計画は方向性を示す資料なので、現場では「結局、何を変えればよいのか」で止まりやすいです。最初から大きな仕組みを作るより、共有語、最小評価セット、退院前確認、地域に渡す情報の4つを先に整える方が現実的です。

リハ部門が30日でそろえたい準備

最初の30日は、完璧なマニュアル作成よりも「同じ言葉で回す」ことを優先します。新人PT・OT・STでも迷いにくい形にするなら、評価、記録、退院前確認、地域連携の最小セットを決めるのが有効です。

退院前サマリーに入れたい5項目

地域連携で使われるサマリーにするには、点数の羅列よりも「次の支援者が判断できる情報」を入れることが重要です。以下の5項目を固定すると、脳卒中でも循環器病でも応用しやすくなります。

よくある質問

各項目名をタップ（クリック）すると回答が開きます。もう一度タップで閉じます。

次の一手

まず脳卒中リハの全体像を整理したい場合は 脳卒中ハブ に戻るのが最短です。推奨や評価・介入の変更点を押さえたい場合は 脳卒中治療ガイドライン2025改訂ポイント、循環器側の退院支援や再入院予防まで広げたい場合は 心不全再入院予防継続管理料 を続けて読むと整理しやすくなります。

参考文献・一次情報

1. 日本循環器学会，日本脳卒中学会．脳卒中と循環器病克服 第三次5ヵ年計画（2026–2030年度）．2026．公式PDF
2. 日本循環器学会．脳卒中と循環器病克服第三次5ヵ年計画の策定について．2026．学会告知

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