がんリハの実施計画・記録の書き方【記載例あり】

がんリハの実施計画・記録は「対象・指示・根拠」をそろえる

がん患者リハビリテーション料では、対象患者に該当するか、医師の指示やリスク共有があるか、実施内容と記録が算定根拠として説明できるかが重要です。実施計画や日々の記録が薄いと、「なぜこの患者に、なぜこの内容を、なぜこの単位数で実施したのか」が読み取りにくくなります。

本記事では、がんリハの実施計画・記録を作成するときに確認したい項目、記載例、よくあるミス、記載漏れを防ぐチェックポイントを整理します。なお、制度上の最終判断は、最新の診療報酬点数表、施設基準、地方厚生局への届出内容、院内運用に照らして確認してください。

がんリハの実施計画・記録でまず確認すること

がんリハの実施計画・記録では、最初に「対象患者」「医師指示」「実施体制」「リスク」「目標」「実施内容」を分けて確認します。がん患者であることだけを記録しても、算定根拠や臨床判断としては不十分になりやすいため、治療状況とリハの必要性をつなげて書くことが大切です。

特に、手術前後、化学療法中、放射線治療中、造血幹細胞移植前後、緩和ケア主体の一時入院などでは、リハの目的が変わります。対象患者や算定要件の全体像は、先に がん患者リハビリテーション料の算定要件まとめ で確認しておくと整理しやすくなります。

実施計画は「治療状況→課題→目標→介入」の順で書く

がんリハの実施計画では、治療状況と機能低下を結びつけて書くと、計画の根拠が伝わりやすくなります。たとえば「術後だから離床」ではなく、「術後疼痛と倦怠感により離床量が低下し、在宅復帰に必要な歩行耐久性が不足している」という形で整理します。

そのうえで、短期目標、介入内容、リスク管理、再評価時期を明確にします。計画書や記録は文章量を増やすことが目的ではありません。患者の治療段階に対して、どの課題に介入し、どの変化を見ていくのかが読み取れることが重要です。

記録に入れたい項目

がんリハの記録では、対象患者である根拠、医師指示、当日の状態、実施内容、患者の反応、変更理由、次回方針を残すと整理しやすくなります。とくに治療中の患者では、体調や血液データ、疼痛、倦怠感、治療予定により実施内容が変わりやすいため、変更理由の記録が重要です。

「歩行練習実施」「ADL 練習実施」だけでは、がんリハとしての目的や必要性が伝わりにくくなります。記録の中に、治療状況とリハの目的、当日のリスク、実施後の反応が入ると、算定根拠と臨床判断がつながりやすくなります。

PT・OT・STで記録の焦点は変わる

がんリハでは、PT・OT・ST が同じ患者に関わることがあります。ただし、記録の焦点は職種によって変わります。PT は離床・歩行・体力、OT は ADL・生活動作・上肢機能、ST は嚥下・コミュニケーション・高次脳機能など、専門性に応じて目的を明確にすることが大切です。

同じ「がんリハ実施」でも、何を評価し、どの生活目標に向けて介入したかが職種ごとに異なります。多職種で関わる場合は、記録の重複を避けつつ、生活目標やリスクを共有できるように記載すると、カンファレンスでも活用しやすくなります。

がんリハ 記載漏れチェックシートPDF

がんリハの実施計画・記録では、対象患者、医師指示、リスク、実施内容、患者反応、共有事項など、確認すべき項目が多くなります。毎回頭の中だけで整理すると、記載漏れや記録のばらつきが起こりやすくなります。

そこで、A4 1 枚で使える「がんリハ 記載漏れチェックシート」を作成しました。制度文を細かく詰め込むのではなく、現場で実施計画・日々の記録・カンファ共有を見直しやすいように、チェック形式で整理しています。

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記載例：短すぎる記録をどう直すか

がんリハの記録は、長く書けばよいわけではありません。しかし、短すぎる記録では、対象患者としての根拠、実施内容、リスク判断、患者反応が読み取りにくくなります。記録を整えるコツは、「治療状況」「当日の状態」「実施内容」「反応」「次回方針」を短くつなげることです。

特に、疲労や疼痛で実施内容を変更した場合、検査や治療スケジュールで中断した場合、リスクのために見送った場合は、変更理由を残すと説明しやすくなります。以下の例のように、観察語を足すだけでも記録の実用性が上がります。

よくある記載ミス

がんリハの実施計画・記録でよくあるミスは、「がんリハ実施」とだけ書いてしまうことです。この書き方では、対象患者としての根拠、医師指示、当日のリスク、実施内容、患者反応が見えにくくなります。算定やカンファレンスで説明しにくい記録になりやすいです。

また、治療状況やリスク管理の記載が抜けると、なぜその負荷量にしたのか、なぜ中止・変更したのかが伝わりません。部署内で記録例を共有し、最低限入れる項目をそろえることが、記録のばらつきを減らす第一歩です。

監査・実地指導で見られやすいポイント

監査や実地指導では、対象患者の該当性、医師指示、研修修了者による実施、実施時間、記録内容、リスク管理、多職種共有が確認されやすくなります。がんリハでは患者の状態が変わりやすいため、当日の判断が記録に残っているかが重要です。

特に、実施計画と日々の記録がつながっていない場合、単位数と実施内容の整合性が弱い場合、リスクによる変更理由が書かれていない場合は、あとから説明しにくくなります。チェックシートを使って、記録の抜けを定期的に見直すとよいでしょう。

部署内で標準化したい運用

がんリハの実施計画・記録は、個人の書き方に任せるとばらつきが出やすい領域です。対象患者の抽出、医師指示の確認、リスク管理、日々の記録、カンファレンス共有まで、部署内で流れを標準化しておくと、教育や記録確認がしやすくなります。

最初から細かいマニュアルを作る必要はありません。まずは、記載漏れチェックシートを使って「対象根拠」「医師指示」「当日の状態」「実施内容」「患者反応」「次回方針」の 6 点だけでもそろえると、記録の質を底上げしやすくなります。

よくある質問

各項目名をタップ（クリック）すると回答が開きます。もう一度タップで閉じます。

次の一手

まずは、がんリハ 記載漏れチェックシートを使って、部署内で「対象根拠」「医師指示」「当日の状態」「実施内容」「患者反応」「次回方針」が記録に入っているかを確認してみてください。特に新人や異動直後のスタッフでは、記録の粒度をそろえるだけでも業務が進めやすくなります。

あわせて、がん患者リハビリテーション料そのものの対象患者や算定要件は、がん患者リハビリテーション料の算定要件まとめで整理しています。算定要件と記録の書き方を分けて確認することで、制度理解と実務運用をつなげやすくなります。

参考文献

1. 厚生労働省. 令和 6 年度診療報酬改定について. https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00045.html
2. 厚生労働省. 令和 6 年度診療報酬改定の概要. https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001251533.pdf
3. 厚生労働省. 令和 6 年度診療報酬改定の概要（個別改定事項）. https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001251539.pdf
4. 日本理学療法士協会. がんのリハビリテーション研修会. https://www.japanpt.or.jp/pt/seminar/browse/05/

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