直接嚥下訓練の進め方【安全に組むコツ】

この記事でわかること
直接嚥下訓練の位置づけ
開始前チェック
安全域を作る 4 つの変数
直接嚥下訓練の進め方
訓練中の観察ポイント
記録の型
現場の詰まりどころ
よくある質問
次の一手
参考文献
著者情報

この記事でわかること

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直接嚥下訓練は「食べる動作そのもの」を使って、嚥下の安全性・効率を段階づけるアプローチです。現場で迷いがちなのは、食形態・一口量・姿勢・ペースをどう組み替えれば“安全域”が作れるか、という点です。

この記事では、開始前チェックから、条件設定（食形態／一口量／姿勢／ペース）、観察ポイント、記録の型までを 1 本の手順として整理します。中止基準の考え方は別記事で扱い、ここでは「安全に進める」ための組み立てに集中します。

直接嚥下訓練の位置づけ

直接嚥下訓練は、嚥下動作（ボーラスの口腔内操作〜咽頭通過）を実際に行いながら、条件を調整して安全性と効率を上げていく方法です。一方で、姿勢調整や代償手技は“その場の嚥下を変える”目的で使われることが多く、狙い（代償か、機能改善か）を分けて考えると整理が楽になります。

つまり、直接嚥下訓練は「条件を整えた上で“できる嚥下”を増やす」、代償は「今この瞬間の安全性を上げる」という使い分けが基本です。現場では両方を組み合わせますが、まずは“安全域を作る変数”を固定し、変更は 1 つずつにします。

開始前チェック

直接訓練はボーラスが入るため、開始前の準備で成否がほぼ決まります。最初に「今日の安全域」を作るため、以下を最低限そろえてから始めます。

評価の全体像（観察→仮説→介入→再評価）の流れは、関連：評価ハブにまとめています。

直接嚥下訓練：開始前チェック（最低限）
項目	見るポイント	その場の整え方
覚醒・注意	呼名で安定反応、簡単な指示が通る	時間帯調整、短い課題から開始
呼吸・痰	呼吸苦なし、喀出が可能、痰が多すぎない	休息、吸引・口腔ケア、体位調整
口腔内	乾燥・食残・痰が少ない	口腔ケア、湿潤（必要に応じて）
姿勢	骨盤・体幹が安定、頭頸部が崩れない	クッションで支持、足底接地を作る
当日の変動	発熱、強い倦怠感、薬剤変更など	負荷を下げる／無理に実施しない

安全域を作る 4 つの変数

直接訓練の調整は「食形態」「一口量」「姿勢」「ペース」の 4 つでほぼ説明できます。原則は変更は 1 つだけです（同時に変えると、どれが効いたか追えません）。

迷ったら、負荷を下げる方向（形態を安定させる→量を減らす→姿勢を整える→ペースを落とす）で 1 手だけ試します。

直接嚥下訓練：4 つの変数と「まず試す 1 手」
変数	観察で迷いが出るサイン	まず試す 1 手	狙い
食形態	むせが増える／咽頭残留が増える	より安定した形態へ（例：液体→とろみ→ゼリー等）	流入速度を下げ、コントロールしやすくする
一口量	一口で処理できない／複数回嚥下が増える	一口量を半分にする	処理負荷を下げる
姿勢	頸部前後屈が崩れる／食塊が散る	骨盤・体幹支持→顎・頭位を整える	嚥下を安定させる土台を作る
ペース	後半でむせ・湿性嗄声が増える／疲労が強い	休息を挟む、回数を減らす	疲労と呼吸の破綻を防ぐ

直接嚥下訓練の進め方

現場で再現性を出すコツは「段階を固定する」ことです。いきなり多様な条件を試さず、最初は安全に観察できる条件で“ベースライン”を作ります。

下の手順を基本形として、うまくいった条件を“次回も再現できる言葉”で記録します。

直接嚥下訓練：基本の段階づけ（例）
段階	やること	観察ポイント	次へ進む条件
0	姿勢・口腔内を整える	覚醒、呼吸、痰、声	安定して開始できる
1	安全な形態で少量を試す	咳、湿性嗄声、残留、複数回嚥下	明確な悪化なく実施できる
2	同条件で回数を増やす（量は据え置き）	後半の疲労、呼吸変化	後半でも崩れない
3	一口量を少しだけ上げる（形態は固定）	処理時間、残留、咳の増加	処理が追いつく
4	形態の難易度を 1 段だけ上げる	むせ、湿性嗄声、残留	安全域が保てる

訓練中の観察ポイント

観察は「呼吸」「音（声・咳）」「残留」の 3 本柱でそろえると、スタッフ間共有が速くなります。直接訓練は“音と残留”が変化しやすいので、開始前の声と比較して変化として記録するのがコツです。

代償手技（例：頭部回旋など）は“その場の嚥下”を変える目的で使われ、持続的な生理改善とは別枠で考える、という整理が参考になります。

直接嚥下訓練：観察の 3 本柱
柱	見方	記録の言葉（例）
呼吸	呼吸苦、息継ぎ、呼吸数の増加	「後半で呼吸数増、休息で回復」
音	咳、湿性嗄声、喀出の可否	「湿性嗄声出現→クリアリングで改善」
残留	口腔内残留、複数回嚥下、食塊の散り	「口腔内残留増、量を減らすと改善」

記録の型

直接訓練の記録は「条件」「反応」「判断」「次回条件」が 1 行で追えると、引き継ぎが強くなります。特に“何を変えたか”が核なので、変更点は 1 つだけにして書きます。

下のテンプレをそのまま使うと、判断がブレにくくなります。

直接嚥下訓練：SOAP ミニテンプレ
区分	書く内容（最小）	例
S	本人の訴え（むせ感、疲労など）	「今日は疲れやすい」
O	条件（形態・量・姿勢・ペース）と反応	「ゼリー少量、座位安定。咳なし、湿性嗄声なし」
A	判断（安全域／課題）	「同条件は安全域。量増で残留が課題」
P	次回の 1 手（変更は 1 つ）	「形態固定で一口量のみ微増して再評価」

現場の詰まりどころ

直接訓練が“怖くなる”原因は、たいてい「変更が多すぎて、うまくいった条件が残らない」ことです。再現性を上げるために、よくある失敗と対策を先に押さえます。

安全と前進を両立させるコツは、負荷を下げる方向の 1 手で“戻せる”状態を常に残すことです。

直接嚥下訓練：よくある失敗と対策
よくある失敗	起きる理由	対策
形態・量・姿勢を同時に変える	原因が追えず、成功条件が残らない	変更は 1 つだけ。まず形態を固定する
「むせ」だけで判断する	疲労や残留の影響が見落ちやすい	呼吸／音／残留の 3 本柱で見る
後半で崩れるのに回数を増やす	疲労と呼吸が先に破綻する	ペース調整（休息）を先に入れる
口腔内が不良なまま開始する	食塊が散り、残留が増える	開始前に口腔ケアと湿潤を徹底

よくある質問

各項目名をタップ（クリック）すると回答が開きます。もう一度タップで閉じます。

Q1. 直接嚥下訓練は、まず何から始めれば良いですか？

A. まずは「安全に観察できる条件」を 1 セット作ることです。形態を安定させ、一口量は少量、姿勢を整え、ペースはゆっくり。ここでベースラインが取れると、次回以降の段階づけが再現しやすくなります。

Q2. 代償手技（姿勢調整など）は“直接訓練”に入りますか？

A. 現場では併用されますが、考え方としては分けておくと整理が楽です。代償は“その場の嚥下を変える”目的で使われることが多く、機能改善を狙う訓練とは目的が異なります。

Q3. 量を増やすのと、形態を上げるのはどちらが先ですか？

A. 原則は「形態を固定して量」「量が安定したら形態」です。量と形態を同時に上げると、うまくいかなかった原因が追えなくなります。変更は 1 つだけ、が基本です。

Q4. 後半でむせやすいのですが、どう調整しますか？

A. まずはペース（休息）を入れて、疲労と呼吸の破綻を防ぎます。それでも崩れるなら、一口量を下げて“最後まで崩れない条件”を作り、回数や時間はそこから増やします。

次の一手

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参考文献

American Speech-Language-Hearing Association. Adult Dysphagia (Practice Portal). ASHA
Logemann JA, Rademaker AW, Pauloski BR, et al. A randomized study comparing the Shaker exercise with traditional therapy: a preliminary study. Dysphagia. 2009;24(4):403-411. doi:10.1007/s00455-009-9217-0. PubMed
Park JS, Hwang NK. Chin tuck against resistance exercise for dysphagia rehabilitation: A systematic review. J Oral Rehabil. 2021;48(8):968-977. doi:10.1111/joor.13181. PubMed
Alghadir AH, Zafar H, Iqbal ZA. Effect of posture on swallowing. J Phys Ther Sci. 2017;29(8):1296-1299. PMC
Royal College of Speech and Language Therapists. Eating, drinking and swallowing guidance. (Last updated: March 2025). RCSLT