リハ計画書とカルテが一致しない場合は、変更の種類と記録経過を確認します
リハビリテーション実施計画書とカルテの内容が一致しない場合、まず確認するのは「一時的な実施変更なのか」「計画そのものを見直す必要があるのか」です。体調不良による当日の変更と、目標・頻度・内容の継続的な変更では対応が異なります。この記事では、病院で医療保険のリハビリテーションを担当するPT・OT・STに向けて、不一致の判断方法、訂正・追記の注意点、記録例、2026年度診療報酬改定を踏まえた確認事項を整理します。
不一致を発見したら、最初に確認する4つのこと
計画書とカルテに違いがあっても、そのすべてが記録不備や算定要件違反に該当するわけではありません。一方、変更理由が説明できれば、必要な計画書の作成・説明・交付などを省略できるわけでもありません。
まずは次の4点を確認します。
- 何が違うか：目標、頻度、実施内容、期間、評価結果のどこに不一致があるか。
- いつから違うか：単発の変更か、複数回にわたる継続的な変更か。
- なぜ違うか：患者の状態変化、医師の指示、患者の希望、実施できなかった事情などがあるか。
- 何を修正する必要があるか：実施記録への追記、医師への確認、計画の再評価、計画書の更新などが必要か。
患者の安全性や医師の指示内容に関わる不一致が見つかった場合は、記録の整理だけで済ませず、必要に応じて実施を見合わせ、医師や関係職種へ確認します。
一時的な実施変更と計画変更を区別します
不一致への対応で重要なのは、実施内容が計画と異なった理由と、その変更が今後も続くかどうかです。次の図版では、不一致の発見から記録の整合性確認までを4段階で整理しています。
| 判断項目 | 一時的な実施変更 | 継続的な計画変更 |
|---|---|---|
| 具体例 | 当日の発熱により歩行練習を見送る | 状態悪化により歩行練習の目標を見直す |
| 変更期間 | 当日など限定的 | 今後も継続する見込み |
| 主な確認事項 | 状態変化、実施可否、変更理由 | 再評価、目標、介入内容、医師の指示 |
| 記録対応 | 実施記録に理由と対応を残す | 実施記録に加えて計画の見直しを検討する |
| 計画書 | 一律に更新が必要とは限らない | 変更内容と適用される要件に応じて更新する |
この表は実務上の判断を整理した独自の運用例であり、診療報酬上の公式判定基準ではありません。単発であっても重要な変更では医師への確認が必要になる場合があります。また、継続的な変更で必要となる計画書の更新・説明手順は、適用される算定要件に従います。
一時的な変更の例
歩行練習を予定していた患者が当日発熱し、医師の指示や施設の安全管理手順に従って歩行練習を見送った場合を考えます。
この場合、発熱などの状態変化、実施を見送った理由、実際に行った対応、医師への報告や指示、次回の確認事項を必要な範囲で記録します。
一時的な変更だけを理由に、毎回計画書を書き換えるとは限りません。ただし、当初の計画に戻せる状態かどうかは再評価します。
継続的な変更の例
状態悪化によって歩行練習の継続が難しくなり、移乗動作やベッド上動作を中心とする方針へ変更する場合は、計画の再評価が必要になります。
医師の指示や関係職種との調整を確認し、目標・内容・期間などの見直しを行います。必要な計画書の更新、説明、交付、保存については、対象となる診療報酬上の要件に従います。
よくある不一致と対応方法
実施内容が計画と異なる理由はさまざまです。不一致の項目だけでなく、患者の状態や変更経過を確認します。
| 不一致 | 確認すること | 対応例 |
|---|---|---|
| 歩行練習の予定に対してベッド上練習を実施 | 状態変化、実施可否、医師の指示 | 変更理由を記録し、継続する場合は計画を再評価する |
| 予定した頻度と実施回数が異なる | 中止・欠席・状態変化・指示変更の有無 | 実施状況と理由を確認し、必要に応じて計画を見直す |
| 計画書とカルテの目標が異なる | 目標変更の時期、再評価、共有状況 | 現在の目標を確認し、必要な計画書更新を行う |
| 計画書の更新日と記録内容が合わない | 実際の作成日、説明日、適用時期 | 履歴を確認し、必要な訂正・追記を行う |
| 口頭で共有した変更が記録にない | 共有した日時、相手、内容、指示の有無 | 確認できた事実を区別して追記し、必要な情報共有を行う |
予定回数と実施回数が異なることだけで、直ちに計画違反と判断することはできません。一方、必要な計画の作成・更新や医師の指示確認が欠けていないかは別に確認する必要があります。
不一致を後から発見した場合の訂正・追記方法
過去の記録に不一致を発見した場合は、元の記録を無断で消したり、過去の日付で新たに作成したように見せたりせず、施設の診療情報管理規程と電子カルテの訂正手順に従って対応します。
確認すべき内容は、次のとおりです。
- 元の計画書と実施記録を確認する。
- 不一致が発生した日と発見した日を区別する。
- 当時の状態、実施内容、指示、共有状況について確認できる事実を整理する。
- 必要に応じて医師や管理者、診療情報管理部門へ相談する。
- 訂正・追記の日時、内容、理由、記録者が追える方法で処理する。
- 計画の変更が必要な場合は、現在の状態を再評価し、適切な手順で更新する。
注意：後日の追記によって、過去に実施していない説明・交付・評価・会議などを実施済みとして扱うことはできません。算定要件を満たしていたか不明な場合は、診療報酬担当者などと確認します。
記録例①：当日の体調不良による一時的な変更
架空症例の記録例
本日、発熱と倦怠感を認めたため、予定していた歩行練習は実施せず。医師へ状態を報告し、指示を確認した。実施可能な範囲で体位調整を行い、状態を観察した。次回は全身状態を再確認し、歩行練習の再開可否を判断する。
この例は記載方法を示す架空症例です。実際には、必要な評価所見、医師の指示内容、実施内容などを施設の記録様式に従って記載します。
開始・終了時刻や実施内容が電子カルテの専用欄に保存される場合は、本文への重複転記が必要かを施設の運用で確認します。
記録例②：継続的な計画変更
架空症例の記録例
全身状態と移動能力を再評価した結果、当初の歩行自立目標の継続は現時点で困難と判断。医師へ報告し、リハビリテーション方針を確認した。今後は移乗動作とベッド上動作を中心に介入する方針とし、関係職種へ共有した。計画書は所定の手順で更新し、説明・交付等を行う。
実際の記録では、計画書の更新や説明・交付が完了していない段階で、完了したと記載しないよう注意します。未実施の場合は、対応予定と完了後の記録を区別します。
2026年度診療報酬改定で確認したい計画書の取扱い
令和8年度診療報酬改定では、リハビリテーション実施計画書とリハビリテーション総合実施計画書の様式統合・簡素化が行われました。また、患者等の署名欄が廃止され、説明者の取扱いも見直されています。
| 項目 | 変更・確認内容 | 実務上の注意 |
|---|---|---|
| 計画書様式 | 実施計画書と総合実施計画書の様式を統合・簡素化 | 使用する様式と必要項目を確認する |
| 患者等の署名 | 署名欄を廃止 | 署名不要と説明・交付不要を混同しない |
| 説明者 | 回復期リハビリテーション病棟等の例外を除き、医師または医師の指示を受けた看護師・PT・OT・STによる説明が可能 | 医師の指示と説明者の要件を確認する |
| 回復期リハビリテーション病棟等 | 回復期リハビリテーション病棟入院料・特定機能病院リハビリテーション病棟入院料の対象では医師による説明が必要 | 一般病棟等と同じ運用にしない |
| 説明日・説明者 | 計画書の写しに記載がない場合は、適用される通知・疑義解釈に従って診療記録へ記載する | 計画書と診療記録のどこで確認できるか整理する |
計画書の説明は誰が行える？
2026年度改定では、医師の指示を受けた看護師・PT・OT・STによる説明が可能となりました。ただし、回復期リハビリテーション病棟入院料や特定機能病院リハビリテーション病棟入院料の対象では、引き続き医師による説明が必要です。
医師以外の職種が説明する場合、計画書を作成した医師が、他職種による説明が可能と判断して指示する必要があります。この指示は文書または口頭で行うことができ、必ずしも診療録への記載を要しないとされています。
ただし、院内で指示内容を確認できる運用を整えることは、情報共有や医療安全の観点から重要です。
説明日・説明者はどこに記録する？
リハビリテーション実施計画書の写しに説明日と説明者の記載がない場合は、診療記録への記載が必要です。医師以外の職種が説明した場合は、診療記録のうち診療録以外の部分への記載も認められています。
電子的に診療情報を保存している場合は、患者等へ交付したものと同じ内容の文書が電子媒体で保存され、その文書を用いて説明した日と説明者が記録されている方法も認められています。
計画書の説明内容をすべてカルテ本文へ重複転記することが目的ではありません。必要な情報を、適切な記録場所で確認できることが重要です。
総合計画評価料との関係
リハビリテーション総合計画評価料は、計画書を作成するだけで算定できるものではありません。多職種が共同して評価し、計画書を作成するなど、該当する算定要件を満たす必要があります。
計画書の様式が統合されたことと、総合計画評価料の算定要件がすべて共通化されたことは別です。
制度要件は、疾患別リハビリテーション料、リハビリテーション総合計画評価料、病棟区分、患者の状態などによって異なります。すべての患者に同じ更新頻度や記録要件を適用しないよう注意してください。
最新の制度資料は、厚生労働省「令和8年度診療報酬改定について」で確認できます。
適時調査・監査前に確認する整合性チェック
医療保険では、すべての患者に介護保険のリハビリテーション会議と同じ会議録が必要になるわけではありません。対象となる算定要件と施設の運用を確認したうえで、必要な記録がそろっているかを点検します。
| 確認項目 | 確認内容 | 不一致がある場合 |
|---|---|---|
| 患者・対象期間 | 対象患者、計画の対象期間、実施日が確認できるか | 記録の取り違えや日付の誤りを確認する |
| 目標 | 現在の状態と計画目標が対応しているか | 再評価と目標変更の必要性を検討する |
| 実施内容 | 計画と実際の介入内容に合理的なつながりがあるか | 変更理由、指示、実施内容を確認する |
| 頻度・実施状況 | 予定と実施状況の差を説明できるか | 中止・欠席・状態変化などを確認する |
| 医師の指示 | 必要な指示や方針確認が行われているか | 指示内容と実施状況を照合する |
| 計画書の説明・交付 | 対象となる要件に沿って実施されているか | 説明日・説明者・交付状況を確認する |
| 多職種での評価・共有 | 算定要件に応じた共同評価や情報共有があるか | 必要な評価・共有記録を確認する |
| 訂正履歴 | 訂正日、記録者、変更理由を追えるか | 施設の訂正手順に従って対応する |
このチェック表は施設内点検のための独自整理であり、厚生労働省が定めた監査チェックリストではありません。実際の適時調査・監査では、対象となる施設基準や算定要件、個別の記録状況に応じた確認が必要です。
よくある質問
計画書とカルテが一致していないと減算になりますか？
不一致があるという事実だけで、一律に減算と判断することはできません。ただし、必要な計画書の作成、説明、交付、医師の指示、多職種による評価などの算定要件を満たしていなければ、算定の妥当性を確認する必要があります。具体的な取扱いは診療報酬担当者などへ相談してください。
計画書を変更するたびにリハビリテーション会議が必要ですか？
医療保険のすべての患者に、介護保険のリハビリテーション会議と同じ形式の会議が一律に求められるわけではありません。ただし、リハビリテーション総合計画評価料などでは、多職種が共同して評価・計画作成を行う要件があります。対象となる算定要件を確認してください。
過去の記録に不一致が見つかった場合、日付を戻して修正できますか？
実際の作成日や訂正日を偽る対応は避けてください。元の記録と訂正履歴を保持し、施設の診療情報管理規程に従って訂正・追記します。過去に実施していない説明や評価を、後から実施済みとして記録することはできません。
2026年度改定後も患者の署名は必要ですか？
令和8年度診療報酬改定では、リハビリテーション実施計画書等の患者等の署名欄が廃止されています。ただし、署名が不要になったことと、必要な説明・交付などの手続きが不要になったことは別です。
次の一手
計画書とカルテの不一致を発見したら、まず一時的な実施変更か、継続的な計画変更かを判断します。そのうえで、変更理由、医師の指示、必要な共有、計画書の更新状況を確認してください。
参考文献
- 厚生労働省. 令和8年度診療報酬改定：質の高いリハビリテーションの推進（リハビリテーション総合計画評価料の見直し）. 2026.
- 厚生労働省. 令和8年度診療報酬改定について. 2026.
- 厚生労働省保険局医療課. 疑義解釈資料の送付について（その2）. 2026年4月1日. 日本理学療法士協会掲載資料.
- 厚生労働省保険局医療課. 疑義解釈資料の送付について（その5）. 2026年5月8日. 関連資料.
- 厚生労働省保険局医療課. 疑義解釈資料の送付について（その8）. 2026年6月17日. 令和8年度診療報酬改定情報.
著者情報
rehabilikun（理学療法士）
2022年4月にrehabilikun blogを開設。急性期・回復期・療養病棟、介護福祉施設、訪問リハビリテーションでの経験をもとに、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士に役立つ臨床評価、実践手順、制度運用について情報を発信しています。
現在は療養病院に勤務し、脳卒中、褥瘡・創傷ケア、リハビリテーション栄養、呼吸リハビリテーションなどを中心に、現場での判断や記録に役立つ情報を整理しています。
保有資格
- 脳卒中認定理学療法士
- 褥瘡・創傷ケア認定理学療法士
- 登録理学療法士
- 3学会合同呼吸療法認定士
- 福祉住環境コーディネーター2級
