ICU栄養GL2024：リハ連携フロー

栄養・嚥下
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ICU 栄養 GL 2024｜リハ連携を“運用フロー”に固定する

ICU の栄養は「投与量」だけでなく、離床の進め方・負荷の上げ方・中止基準を左右します。迷いやすいのは、開始〜 72 h に情報が集まりきらず、PT/OT/ST の判断がブレること。

この記事では、日本版重症患者の栄養療法ガイドライン 2024（ JCCNG 2024 ）を“現場で回る形”に落とし、①確認点の最小セット→②負荷調整→③ 1 週レビュー→④最小記録テンプレまでを、表とフローで標準化します。

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なぜ今：JCCNG 2024 が“多職種運用”を前提に更新された

日本集中治療医学会は、日本版重症患者の栄養療法ガイドライン 2024（ JCCNG 2024 ）を公開し、利用者として栄養療法に精通していないあらゆる医療従事者を想定しています（＝多職種での運用が前提）。

本記事はガイドライン内容の転載ではなく、現場での確認・共有・記録に焦点を当てて整理します。公式の公開情報は、学会ページと PDF を参照してください（外部リンク）。

PT/OT/ST が最初に押さえる：リハの意思決定を変える“栄養情報”

リハ側が知りたいのは「栄養が入っているか」だけではなく、運動負荷の上げ下げに直結するリスクです。以下の表をチームで共通言語にすると、開始〜 72 h のブレが減ります。

表 1｜リハ前に確認する“栄養×負荷”の最小セット（開始〜 72 h）
確認項目 見る理由（リハ側） 目安の扱い 記録の書き方（例） 次の一手
投与経路（ EN / PN ） 不耐・中断で当日負荷が変わる 「達成率」より“継続性”を優先 EN 連続投与／中断あり（理由：処置） 中断予定を先に共有
腸管不耐のサイン 嘔吐・腹部膨満で中止基準が変わる 単独所見で断定しない 腹部膨満あり／嘔吐なし／所見観察 体位・投与法の相談
再栄養リスク 低 P・低 K・低 Mg が負荷増で顕在化 リスクは“段階的に”扱う 再栄養リスク：高／採血フォロー中 当日は RPE 上限を先に決める
鎮静・せん妄 摂取・嘔吐・自己抜去が増える 日内変動が大きい RASS −2→ 0／CAM-ICU 陽性 離床タイミングを合わせる
血糖の不安定 負荷で低血糖・高血糖が出やすい 投与変更直後は要注意 投与変更：本日 10 時／血糖推移確認 開始前の測定をルーチン化

運用フロー：入室 → 栄養開始 → 負荷調整 → 1 週レビュー

“誰が見ても同じ判断”にするため、栄養情報をリハの意思決定点に紐づけます。下のフローは、カンファ資料やカルテ定型文にそのまま転記できる形です。

表 2｜ICU 栄養×リハ連携フロー（運用用）
タイミング リハ側の確認 決めること 記録テンプレ（短文） 共有先
入室当日 経路予定／不耐リスク／再栄養リスク 当日の負荷上限（ RPE / 時間 ） 本日上限：RPE 3–4／ 10–15 分 医師・NS・NST
開始〜 72 h 中断理由／腹部所見／電解質推移 負荷の“上げ幅”と観察点 上げ幅：+ 1 段階／採血後に再評価 NS・栄養・薬剤
3–7 日 達成率の傾向／せん妄／血糖変動 セッション時間の延長可否 延長：可／低血糖リスクあり（前測定） チームカンファ
1 週レビュー 体重変化／筋量の見立て／耐容性 週次の目標（歩行・ ADL ）との整合 目標：離床回数↑／栄養継続性を優先 主治医・リハ科

再栄養リスク：リハで“悪化させない”ための見張り表

再栄養は“食べたら良い”の逆で、代謝が動くほど電解質が崩れやすい局面があります。ここは所見を増やすより、観察の型を固定するほうが安全です。

表 3｜再栄養リスク時の観察ポイント（リハ用）
見るもの 変化のサイン リハ側の対応 記録（例） 報告の優先度
P / K / Mg 低下・補正増 当日は負荷の上限を固定 P 低下傾向／本日負荷据え置き 高
呼吸仕事量 呼吸数↑／努力呼吸 休息比率を増やす RR ↑／インターバル延長 中
循環（ HR / BP ） 立位での破綻 端座位中心に再設計 立位困難→端座位＋上肢練習 中
意識・せん妄 興奮・拒否が増える 短時間×回数に分割 5 分× 2 回へ変更 中

セッション設計：栄養状態で“負荷の上げ方”を変える

ポイントは「中止」ではなく、同じ目標を“別ルート”で達成することです。負荷を落とす日は、強度ではなく頻度・姿勢・呼吸介助で成果を作ります。

表 4｜栄養・代謝が不安定な日の“代替メニュー”早見
状況 やりがち NG OK の置き換え 狙うアウトカム 記録の要点
投与中断が続く 強度を下げずに時間を短縮 低強度＋回数増（分割） 離床回数の確保 分割理由と合計時間
再栄養リスク高 当日いきなり段階を進める 段階固定＋観察点を明記 悪化の早期察知 RPE 上限・採血後再評価
血糖が不安定 開始前測定なしで実施 開始前測定＋途中休憩を固定 低血糖回避 測定タイミング
腸管不耐が疑い 腹部所見を見ずに離床 体位・呼吸介助を中心に調整 嘔吐・誤嚥回避 体位と症状の変化

最小記録テンプレ：カルテに残す“ 5 行”

記録は長文より、意思決定が追える短文化が効きます。下の形式をコピーして、院内の標準文に寄せるのがおすすめです。

表 5｜ICU 栄養×リハ 最小記録（コピペ用）
行 書く内容 例（そのまま使える）
1 投与状況 EN：連続／本日中断 1 回（処置）
2 リスク 再栄養リスク：高／電解質フォロー中
3 当日の上限 上限：RPE 3–4／ 10–15 分／段階据え置き
4 実施内容 端座位＋立位練習（分割 5 分× 2 ）
5 再評価条件 採血結果後に負荷再検討／中断予定は前日共有

現場の詰まりどころ：ここで事故る（よくある失敗）

① 栄養の“中断理由”が共有されず、離床と処置がバッティング → 中断予定を前日から見える化します。

② 再栄養リスクが“採血だけの話”になり、負荷設計に反映されない → RPE 上限と段階固定を先に決めます。

③ 記録が長文化して、意思決定が追えない → 本文の表 5 の 5 行テンプレに寄せます。関連：栄養・嚥下の全体像（ハブ）

よくある質問

各項目名をタップ（クリック）すると回答が開きます。もう一度タップで閉じます。

Q1. 栄養が不安定な日は“中止”が正解ですか？

中止よりも、同じ目標を別ルートで達成する考え方が現実的です。強度を落とす日は、分割・姿勢選択・休息比率で安全に回数を確保し、悪化サイン（呼吸・循環・意識）を明確に記録します。

Q2. 再栄養リスクは PT がどこまで見るべき？

診断や治療ではなく、負荷設計に反映できる“観察の型”を持つのが役割です。表 3 のように、電解質・呼吸・循環・意識の変化を短く残し、上限（ RPE / 時間 ）を先に決めて運用します。

Q3. 栄養情報が取れないとき、最初に聞く 1 つは？

「今日、中断が入る予定はありますか？」が最優先です。離床と処置の衝突が減り、結果的に“継続性”が上がります。

Q4. 1 週レビューで見直すべきポイントは？

「栄養が増えた」ではなく、耐容性（中断の頻度）と負荷の上げ幅が整っているかを見直します。週次目標（離床回数・歩行・ ADL ）と栄養の継続性をセットで議論します。

次の一手

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参考文献

著者情報

rehabilikun（理学療法士）

rehabilikun（理学療法士）

rehabilikun blog を 2022 年 4 月に開設。医療機関／介護福祉施設／訪問リハの現場経験に基づき、臨床に役立つ評価・プロトコルを発信。脳卒中・褥瘡などで講師登壇経験あり。

  • 脳卒中 認定理学療法士
  • 褥瘡・創傷ケア 認定理学療法士
  • 登録理学療法士
  • 3 学会合同呼吸療法認定士
  • 福祉住環境コーディネーター 2 級

専門領域：脳卒中、褥瘡・創傷、呼吸リハ、栄養（リハ栄養）、シーティング、摂食・嚥下

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