脳卒中後肩痛の評価と初期対応｜原因別の見分け方

脳卒中後肩痛は「原因別」に評価すると対応しやすい

脳卒中後肩痛は、亜脱臼、痙縮、拘縮、腱板・肩峰下組織への負担、介助やポジショニング不良が重なって起こりやすい症状です。この記事では、新人PT・病棟スタッフ向けに、まず見る評価項目、原因別の見分け方、初期対応、記録と共有の型を整理します。痛みを「とりあえずROM」で扱わず、悪化要因を減らす判断材料として使ってください。

このページで答えること

脳卒中後肩痛で最初に見る評価項目、原因別の見分け方、初期対応、病棟共有と記録例を整理します。

このページで詳しく扱わないこと

腱板断裂の画像診断、注射や薬物治療の適応、整形外科テストの網羅的解説は扱いません。必要時は医師の診察や画像評価につなげます。

脳卒中後肩痛でまず疑う原因

脳卒中後肩痛は、1つの原因だけでなく、複数要因が重なっている前提で見る方が安全です。弛緩による支持性低下、亜脱臼、麻痺側上肢の牽引、痙縮、拘縮、肩甲帯アライメント不良が連鎖して痛みを強めることがあります。

臨床では「亜脱臼があるから亜脱臼の痛み」と決め打ちせず、主因と副因を分けることが重要です。療養病棟や回復期では、治療場面よりも更衣・移乗・車椅子座位・ベッド上姿勢で痛みが作られていることもあります。

亜脱臼を疑う場面

弛緩が強い時期、座位や立位で上肢が下垂する場面、移乗や更衣で麻痺側上肢が引かれる場面では、亜脱臼関連の疼痛を疑います。痛みそのものより、支持性低下と取り扱いの負荷が問題になることがあります。

痙縮・筋緊張亢進を疑う場面

更衣や介助で外転・外旋方向に動かしたときに痛みが強まる場合は、痙縮や筋短縮の影響を考えます。肩甲帯が動かないまま腕だけ動かされていないかを確認します。

拘縮・不動化を疑う場面

臥床時間が長い、日中の上肢活動が少ない、同じ姿勢が続く場合は、関節包や周囲軟部組織の硬さが主因になりやすいです。痛みを理由に動かさない期間が長いほど、ROM制限が進みやすくなります。

腱板・肩峰下組織の負担を疑う場面

挙上、更衣、リーチ動作で特定方向に痛みが再現され、局所圧痛がある場合は、腱板や肩峰下組織への負担も考えます。脳卒中後でも、姿勢不良や肩甲上腕リズムの乱れにより整形外科的な肩痛は起こります。

介助やポジショニングを疑う場面

ベッド上で肩が落ちている、車椅子で上肢支持が不足している、起き上がりや移乗で麻痺側上肢を引いている場合は、扱い方そのものが痛みを作っている可能性があります。

まず見る評価項目

脳卒中後肩痛では、難しい検査を増やす前に、痛みの部位、出現動作、安静時痛、他動ROM、圧痛、亜脱臼、姿勢、介助場面をそろえることが重要です。特に「安静でも痛いか」「動かしたときだけ痛いか」は初期対応を分ける判断材料になります。

点数化より先に、日常場面で何が痛みを強めているかを言語化します。体幹の傾き、肩甲帯の位置、車椅子座位での上肢支持、ADL中の扱われ方まで見ると、治療室だけでは分からない悪化因子を拾いやすくなります。

※スマホでは表を左右にスクロールできます。

原因別の見分け方

原因別に見分ける目的は、診断名を決めることではなく、最初に修正すべき悪化因子を決めることです。亜脱臼、痙縮、拘縮、腱板由来、介助由来は混在しやすいため、優先順位をつけて対応します。

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亜脱臼が目立つとき

弛緩が強く上肢支持性が低い時期は、肩を大きく動かす前に「落とさない」「引かない」ことを優先します。座位・立位での上肢支持、移乗時の手の位置、離床直後の取り扱いをそろえます。

痙縮優位のとき

外転や外旋の可動域だけを追うと痛みが強くなりやすいです。肩甲帯と体幹を整えずに腕だけ動かしていないか、日中の姿勢で内転・内旋位に固定されていないかを確認します。

腱板由来を疑うとき

局所圧痛や特定方向での疼痛再現が明確な場合は、腱板や肩峰下組織への負担を考えます。ただし、脳卒中後では姿勢や介助が背景因子になりやすいため、局所だけで完結させない視点が必要です。

複数要因が混在しているとき

臨床では「軽い亜脱臼＋痙縮＋介助由来」のような混在が珍しくありません。混在時は、まず今すぐ減らせる悪化因子から修正します。多くは、介助・支持・姿勢の見直しが最初の一手になります。

初期対応とよくある失敗

初期対応では、強い徒手操作や反復的な他動運動より、痛みを増やしている場面を減らすことが先です。ベッド上、車椅子、移乗、更衣など、日常で繰り返される負荷を修正できると、治療時間外の悪化を抑えやすくなります。

痛みが強いときは、ROMを広げることより、安全に使える範囲を確保し、チームで同じ扱い方にそろえることが優先です。原因不明のまま負荷量を増やすのは避けます。

まず避けたい介助

麻痺側上肢を引いて起こす、移乗で上腕を持って持ち上げる、支えなしで腕を垂らしたまま離床させる、といった介助は避けたいところです。痛みが続くと、防御性の緊張や活動回避を招きやすくなります。

ポジショニングで見直したい点

臥位では肩の落ち込みや前方偏位、座位では上肢支持不足を見直します。支持点をそろえたい場合は、30°側臥位ポジショニングの手順と記録も参考になります。

痛みが強いときの優先順位

痛みが強い場合は、①悪化場面の中止または修正、②支持と姿勢の見直し、③痛みが少ない範囲での活動維持、④必要時の医師相談、の順で考えると整理しやすいです。

医師連携を急ぐサイン

安静時痛が強い、夜間痛が目立つ、急な腫脹や熱感がある、痛みの増悪が急で説明しにくい、介助修正後も悪化し続ける場合は、早めに医師へ共有します。

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共有と記録の型

脳卒中後肩痛は、病棟全体で扱い方がそろわなければ改善しにくい症状です。記録は長く書くより、痛みの出る場面、疑う主因、避けたい介助、今日から統一する対応が一目で伝わる形にします。

共有3行テンプレ

左肩前外側に動作時痛あり。更衣時の外転で増悪し、座位では上肢支持不足と軽度亜脱臼を認める。麻痺側上肢の牽引を避け、座位支持と介助方法を統一して経過を見る。

再評価でそろえる項目

再評価では、痛みの部位、出現動作、安静時痛、他動ROM、座位での支持、移乗時の悪化の6点を同じ条件で確認します。同条件で追うことで、痛みの強さだけでなく、介助修正の効果も判断しやすくなります。

カンファレンスで伝えたい要点

「主因は何か」「悪化させる場面は何か」「今日から全員で変えることは何か」を1セットで伝えます。新人PTでは、肩痛の評価結果を治療内容だけで終わらせず、病棟での扱い方まで共有することが大切です。

よくある質問

各項目名をタップ（クリック）すると回答が開きます。もう一度タップで閉じます。

次の一手

脳卒中後肩痛は、肩だけでなく、上肢機能・姿勢・介助を合わせて見ると整理しやすくなります。次は、全体像と体位調整を確認すると臨床でつなげやすいです。

脳卒中ハブで全体像を確認する ／ 上肢機能評価の使い分けを見る

参考文献

1. National Institute for Health and Care Excellence. Stroke rehabilitation in adults. NICE guideline NG236. 2023. NICE公式ページ
2. Winstein CJ, Stein J, Arena R, et al. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery. Stroke. 2016;47(6):e98-e169. doi:10.1161/STR.0000000000000098
3. Tan PL, Chew NWS. Poststroke shoulder pain. Singapore Med J. 2024;65(8):449-453. PubMed
4. Zhang Q, Chen D, Shen Y, et al. Incidence and Prevalence of Poststroke Shoulder Pain Among Different Regions of the World, Types, and Assessment Methods: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Neurol. 2021;12:724281. doi:10.3389/fneur.2021.724281
5. 日本脳卒中学会 脳卒中ガイドライン委員会. 脳卒中治療ガイドライン2021〔改訂2025〕. 2025. 公式PDF

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