リハ栄養口腔連携体制加算の記録例【PT・OT・ST向け】

リハ栄養口腔連携体制加算の記録は4要素で残す

リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算の記録では、単に「管理栄養士へ報告した」「STと連携した」と書くだけでは、患者の課題と介入のつながりを説明しにくくなります。PT・OT・STの記録は、観察した事実、共有した相手と内容、介入への反映、次回の再評価の4要素で整理するのが基本です。

この記事では、急性期病棟で使いやすい職種別の記録例、避けたいNG例、監査前の5分確認を整理します。記載例は算定を保証する定型文ではないため、最終的には令和8年度の通知、施設基準、疑義解釈、院内様式に沿って調整してください。

記録例の前に確認したい制度上の要点

記録例は、正式な評価様式やカンファレンス記録を置き換えるものではありません。令和8年度の取扱いでは、対象病棟の患者に対するADL・栄養状態・口腔状態の評価、評価に基づく計画作成、定期的なカンファレンス、カンファレンス内容の記録などが重要になります。

そのため、個々のリハ記録だけを整えるのではなく、評価票、計画書、栄養記録、口腔管理記録、カンファレンス記録と内容がつながっているかを確認する必要があります。

記録は「観察・共有・反映・再評価」で組み立てる

連携を説明しやすい記録は、患者の変化から次の確認までが一続きになっています。迷ったときは、次の4要素が入っているかを確認します。

基本形：「〇〇を認めた。△△職へ□□を共有した。介入を◇◇へ変更し、次回は××を再評価する。」

PT・OTの記録例

PT・OTは、活動やADLの変化を栄養摂取、食事姿勢、嚥下、口腔状態と結び付けて記録します。リハ実施内容だけでなく、患者の状態を誰に共有し、負荷量や環境設定をどう変えたかを残すことがポイントです。

療養病棟や高齢患者では、低活動と摂取量低下が同時に進みやすく、どちらが先かをリハ職だけで断定できないことがあります。その場合は、原因を決めつけず、観察した事実と活動への影響を共有する書き方が安全です。

STの記録例

STは、嚥下所見だけで完結させず、姿勢、食事中の疲労、摂取量、口腔内環境との関連を残します。食形態などの判断を記載する場合も、共有先、介助方法、次回の観察項目までつなげると連携の経過が分かりやすくなります。

栄養・口腔へ共有するときは観察事実を伝える

リハ職は、栄養診断や歯科的診断を代行せず、リハ場面で確認した事実と活動への影響を共有します。専門外の原因を断定せず、「何が起きていたか」「生活動作にどう影響したか」を分けて伝えることが重要です。

避けたいNG記録と修正例

避けたいのは、「連携した」という行為だけが書かれ、患者の課題や介入への反映が分からない記録です。共有先だけでなく、観察事実、共有内容、変更した対応を具体化します。

現場で起こりやすい3つの記録漏れ

実際の現場で多いのは、連携そのものを行っていても、その後の対応や再評価が記録から抜けるケースです。特に次の3点を確認します。

1. 共有先だけを書いている：何を共有したのかまで記載します。
2. 介入変更が書かれていない：共有後に負荷量、姿勢、時間帯、介助方法をどう変えたかを残します。
3. 再評価につながっていない：次回確認する摂取量、疲労、むせ、ADLなどを明示します。

監査前の5分チェック

監査前は記録量を増やすのではなく、評価、計画、カンファレンス、各職種の経過が一つの方向につながっているかを確認します。次の順番で確認すると、記録間の矛盾や不足を見つけやすくなります。

よくある質問

各項目名をタップすると回答が開きます。

次の一手

まず1症例を選び、評価・計画、カンファレンス、PT・OT・ST、栄養、口腔の記録を並べてください。「観察した事実」「共有した内容」「介入への反映」「再評価」の4要素がつながっていれば、連携の経過を説明しやすくなります。

• リハ実施計画書の監査対策を確認する
• リハ単位の開始・終了時刻の記録を確認する

参考文献

1. 厚生労働省. 令和8年度診療報酬改定について. 令和8年度診療報酬改定について.
2. 厚生労働省保険局医療課. 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について. 令和8年3月5日保医発0305第6号.
3. 厚生労働省保険局医療課. 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて. 令和8年3月5日保医発0305第7号.

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