リハ計画書の説明日・説明者の記録

リハ計画書の説明日・説明者は「写しを確認し、不足時だけ診療録に補う」と整理します

リハビリテーション実施計画書やリハビリテーション総合実施計画書で迷いやすいのは、署名欄廃止後に説明日・説明者・説明内容をどこまで残すかです。結論はシンプルで、計画書の写しに説明日・説明者があればその写しで確認し、記載がなければ診療録に補うと整理すると実務で迷いにくくなります。

本記事では、令和 8 年度診療報酬改定の疑義解釈その 1・問 43 をもとに、説明日・説明者・説明内容・患者意見の記録に絞って整理します。算定要件全体や点数の違いではなく、「説明した事実をどう残すか」を現場で使える形に落とし込みます。

リハ書類簡素化の全体像から確認したい方へ
書類簡素化の全体像を見る

問 43 の実務上の結論は、説明内容を毎回詳しく診療録に書く必要はないという点です。ただし、患者から計画に対する意見や希望など、特に記載すべき事項がある場合は診療録へ残します。

つまり、日常運用では「説明した内容の長文要約」を増やすより、説明日・説明者が写しに残っているかを確認し、不足している場合だけ診療録へ補う方が、記録負担と確認しやすさのバランスを取りやすくなります。

説明日・説明者の記録場所は、最初に計画書の写しを確認して決めます。写しに説明日・説明者が入っていれば写しで確認し、入っていなければ診療録に補います。

スマホでは表を横スクロールできます。

説明日・説明者の記録場所を決める早見表
場面	主な記録場所	最低限そろえる項目	実務メモ
写しに説明日・説明者がある	計画書の写し	説明日、説明者	追加の診療録記載を増やしすぎない運用にしやすいです。
写しに説明日・説明者がない	診療録	説明日、説明者	不足項目を診療録へ短く補います。
患者の意見や希望がある	診療録	意見、希望、共有事項	説明内容の全文ではなく、特記事項を残します。
家族へ説明した	写しまたは診療録	説明日、説明者、説明相手	本人のみか、家族同席かを一言残すと共有しやすいです。

運用で迷わないためには、確認順を固定します。毎回長文で考えるのではなく、次の 3 段階で見れば十分です。

この順番にすると、説明内容を毎回詳しく書きすぎることを避けながら、必要な確認事項は残せます。

説明者は、病棟区分によって扱いを分けます。一般病棟等では、医師の指示を受けた看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が説明できる場面があります。一方で、回復期リハビリテーション病棟では、引き続き医師による説明が必要です。

現場では、全病棟を同じルールで扱うと混乱しやすいため、一般病棟等と回復期リハ病棟で説明担当の基本線を分けることが大切です。院内マニュアルでは、「誰が説明するか」だけでなく、「写しに説明日・説明者を残すか」「不足時に誰が診療録へ補うか」まで決めておくと運用が安定します。

一番止まりやすいのは、署名欄がなくなったぶん、説明内容をすべて診療録に詳しく書かなければならないと考えてしまう場面です。実務では、説明した事実は短く固定し、患者意見などの例外だけ追加する形が現実的です。

記録ルールが変わる時期は、個人の努力だけでなく、相談しやすい環境や記録の型も大切です。働き方や学び方を整理したい方はこちら。
PT キャリアガイドを見る

診療録へ補う場合は、長文ではなく、説明日・説明者・必要時の特記事項がわかる 1 行にします。記録の型をそろえることで、担当者が変わっても確認しやすくなります。

スマホでは表を横スクロールできます。

説明記録をそろえる 1 行メモ例
場面	メモ例
写しに説明日・説明者がない	リハビリテーション総合実施計画書を本人へ説明。説明日 2026/3/26、説明者 PT ○○。
家族同席で説明	リハビリテーション総合実施計画書を本人・家族へ説明。説明日 2026/3/26、説明者 OT ○○。
患者意見あり	計画書説明済み。説明者 ST ○○。自宅退院を希望との意向あり。
質問・要望あり	計画書説明済み。説明者看護師 ○○。歩行練習量について家族へ追加説明を実施。