離床を伴わないリハ減算時代の診療記録【段階的離床】

離床を伴わないリハ減算時代の診療記録

離床を伴わないリハビリテーションに対する減算の流れを受け、「ベッド上リハをどう記録するか」に悩む場面が増えています。しかし実際の臨床では、急性期、術後、重症患者、廃用症候群、起立性低血圧など、すぐに離床できない患者も少なくありません。

重要なのは、「今日は離床できたか」だけではなく、離床へ向けて何を評価し、どこまで進め、何が障害になったのかを診療記録へ残すことです。

本記事では、離床を伴わないリハ減算時代に求められる「段階的離床」と「目的連動型リハ記録」の考え方を整理します。

記録の軸がブレると、離床へ向けた流れが見えにくくなります。

段階的離床や目的連動型リハ記録を整理したい方は、こちらも参考にしてください。

診療記録で「ROM 実施」「起き上がり練習実施」「ギャッジアップ実施」だけを書いてしまうと、何を目標にした介入なのかが伝わりにくくなります。

特に現在は、リハビリテーション実施計画書や日々の記録において、目標設定と再評価の流れが重視されています。そのため、単に「何をしたか」ではなく、「離床へ向けてどの段階を評価・介入したのか」を残すことが重要です。

大切なのは、「今日は離床できなかった」という視点ではなく、離床へ向けた段階的介入だったと整理することです。

段階的離床として整理しやすい記録の考え方
最終目標	本日の目的	評価・介入	確認したこと
車椅子離床	離床耐性確認	50° ギャッジアップ＋ダングリング	血圧低下、症状出現
端座位保持	起き上がり能力確認	on elbow まで誘導	肩痛、支持性低下
病棟歩行	起立耐性確認	立位保持練習	疲労、SpO2 低下

単に「ギャッジアップ実施」と書くのではなく、離床へ向けた評価として残すと記録の意味が明確になります。

ギャッジアップ記録の Before / After
よくある記録	目的連動型の記録
50° ギャッジアップ実施。	車椅子離床へ向けた離床耐性確認として、50° ギャッジアップおよび下肢ダングリングを実施。血圧が 128/74 mmHg から 98/60 mmHg へ低下し、倦怠感を認めたため、本日はここまでとした。

起き上がり練習でも、「どこまで進めたか」だけではなく、「何を確認し、なぜ止めたか」を残すことが重要です。

起き上がり練習の記録例
よくある記録	目的連動型の記録
起き上がり練習実施。	端座位獲得へ向けた体幹支持性確認として、起き上がり動作の on elbow 相まで実施。左肩痛が出現し、支持保持困難であったため、本日は on elbow までとした。

離床関連の記録では、「今日はここまで」という判断の意味が重要です。単なる中止ではなく、患者の反応を踏まえた評価として残すことで、次回介入につながります。