ICU-AWの評価｜MRC-SS 48点未満の見方と診断基準

ICU-AWの評価｜MRC-SS 48点未満だけで判断しない

ICU-AW（intensive care unit-acquired weakness）は、重症病態の経過中に新たに生じる、びまん性・左右対称性の筋力低下を中心とした臨床症候群です。評価ではMRC-SS（Medical Research Council sum score）がよく用いられますが、48点未満という数字だけで判断するものではありません。まず覚醒・理解・協力が得られ、MRC-SSを測定できる状態かを確認し、重症病態後の発症、筋力低下の分布、他の原因の有無と合わせて解釈します。本記事では、PT・OTがベッドサイドで迷いやすい「測れる条件」「48点未満の意味」「測れない場合」「再評価と鑑別」を順に整理します。

MRC-SS 48点未満とは？36点未満との違い

ICU-AWの評価では、MRC-SS 48点未満が重要な閾値ですが、単独で確定診断するための数字ではありません。重症病態後に出現した筋力低下であること、びまん性・左右対称性などの臨床像、重症病態以外の原因がないことを合わせて判断します。

36点未満は、MRC-SSによる筋力低下を重症度で整理するときに用いられてきた閾値です。したがって、「48点未満＝ICU-AW、36点未満＝別の病態」ではありません。

また、48点以上だからといって「筋力低下なし」を意味するわけではありません。MRC-SSは60点満点であり、数値だけでなく、入院前の身体機能、左右差、経時変化、活動状況と合わせて評価します。

ICU-AWを疑うときは「点数・臨床像・他原因」をセットでみる

ICU-AWは、重症患者に生じた筋力低下のうち、重症病態以外に明らかな原因が見当たらない場合に考える臨床診断です。日本集中治療医学会では、重症病態後に生じた急性の四肢筋力低下に対し、MRC-SSと他疾患の除外を組み合わせて評価する考え方が示されています。

MRC-SSを測れるか｜覚醒・理解・協力を先に確認する

MRC-SSは随意的な筋力評価なので、患者が検査に参加できることが前提です。鎮静が深い、せん妄が強い、指示理解が得られない場合などは、筋力そのものではなく評価条件によって低く見える可能性があります。

重要なのは、「測れない患者を0点にする」のではなく、なぜ測定できないのかを記録することです。覚醒不十分なのか、指示理解が難しいのか、疼痛や整形外科的制限なのかによって、その後の評価方法が変わります。

MRC-SSは左右6筋群、計12筋群を0〜5点で評価する

MRC-SSでは、上肢3筋群・下肢3筋群を左右それぞれ評価し、合計0〜60点で表します。各筋群を0〜5点で採点しますが、本記事では尺度の判定文を転載せず、評価対象となる運動を整理します。

MRC-SSは簡便ですが、4点と5点のような抵抗を加える判定では検者間差が生じることがあります。経時変化を見る場合は、可能な範囲で体位、疼痛、覚醒状態、評価方法を記録し、点数の変化が患者の変化なのか、測定条件の違いなのかを確認できるようにしておくことが重要です。

一部の筋群を測れない場合はどうする？

骨折、術後制限、疼痛などにより一部の筋群を評価できない場合、未評価項目を0点として60点満点の合計へ入れると、筋力低下を過大評価してしまいます。

日本集中治療医学会が紹介する診断枠組みでは、MRC-SS 48点未満に加えて、検査可能な筋の平均MRCスコアが4点未満という考え方が示されています。評価できなかった筋群と理由を明記し、合計点と平均値を混同しないようにします。

MRC-SSを測れない場合｜無理にICU-AWを点数化しない

覚醒・理解・協力が得られない患者では、MRC-SSによるICU-AW評価は成立しません。この場合、「MRC-SSが低い」のではなく「現時点ではMRC-SSを評価できない」と区別します。

記録では、たとえば「鎮静下で指示理解が得られずMRC-SS評価困難」「せん妄により最大努力の再現性が得られず未評価」など、評価不能となった理由を具体的に残します。

一方、離床・移動能力の経過を残したい場合には、IMS（ICU Mobility Scale）の評価方法など、目的の異なる指標を併用できます。ただし、IMSは移動能力を評価する尺度であり、MRC-SSの代わりにICU-AWを診断する尺度ではありません。

覚醒・協力が得られない状態が続く場合や、神経・筋障害の詳細な評価が必要な場合には、病態に応じて神経伝導検査や筋電図などの電気生理学的評価が検討されます。

ICU-AWらしくない所見｜強い左右差や局在があれば鑑別を優先する

典型的なICU-AWは、重症病態後に生じるびまん性・左右対称性の筋力低下で、脳神経は比較的保たれます。このパターンから外れる場合は、MRC-SSが低くてもICU-AWだけで説明しないことが重要です。

ギラン・バレー症候群（GBS）、重症筋無力症（MG）、中枢神経疾患、内分泌疾患、電解質異常などは、ICU-AWと区別すべき代表的な病態です。

また、ICU-AWという臨床像の背景には、critical illness polyneuropathy（CIP）、critical illness myopathy（CIM）、両者が混在する病態などがあります。MRC-SSだけではCIPとCIMを区別できません。必要に応じて電気生理学的検査などを組み合わせます。

再評価では「点数」だけでなく測定条件と分布を比較する

再評価では、MRC-SSの合計点だけを並べるのではなく、測定条件と筋力低下の分布を合わせて比較します。日本集中治療医学会が紹介する診断枠組みでは、24時間以上あけた2回以上の評価が示されています。

たとえば44点から48点へ改善した場合でも、初回は強い疼痛があり、再評価時には疼痛が軽減していたのであれば、4点の差をそのまま筋力回復と判断することはできません。

記録例

ICU-AW評価・MRC-SS記録シート｜Excel・PDF

MRC-SSを「測定条件→12筋群→点数の解釈→非典型所見→再評価」まで一続きで記録できるシートを用意しています。Excel版は入力・計算用、PDF版は印刷して記入する場合に使用できます。

ICU-AWとMRC-SSでよくある質問

次の一手｜筋力評価から離床・機能評価へつなげる

MRC-SSで筋力低下を確認した後は、筋力だけで離床レベルを決めず、循環・呼吸状態、意識、活動能力、安全性を合わせて判断します。

• 評価ハブ｜理学療法評価の全体像を確認する
• ICU早期離床｜開始前の確認とチームでの進め方

参考文献

1. 日本集中治療医学会. PICS 集中治療後症候群：身体機能障害・ICU-AW. https://www.jsicm.org/provider/pics/pics02.html
2. Stevens RD, Marshall SA, Cornblath DR, et al. A framework for diagnosing and classifying intensive care unit-acquired weakness. Crit Care Med. 2009;37(10 Suppl):S299-S308. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181b6ef67
3. Hermans G, Clerckx B, Vanhullebusch T, et al. Interobserver agreement of Medical Research Council sum-score and handgrip strength in the intensive care unit. Muscle Nerve. 2012;45(1):18-25. doi: 10.1002/mus.22219
4. Chen J, Huang M. Intensive care unit-acquired weakness: Recent insights. J Intensive Med. 2024;4(1):73-80. doi: 10.1016/j.jointm.2023.07.002
5. Piva S, Fagoni N, Latronico N. Intensive care unit-acquired weakness: unanswered questions and targets for future research. F1000Res. 2019;8:F1000 Faculty Rev-508. doi: 10.12688/f1000research.17376.1

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