リハビリ診療記録は「目的」で整理する

リハビリ診療記録は「目的」で整理すると書きやすい

リハビリの診療記録は、SOAP の型に当てはめるだけでは不十分です。大切なのは、計画書の目標に対して、今日のリハで何を確認・練習・修正したのかが伝わることです。

本記事では、SOAP を否定せずに、計画書の目標と日々の記録をつなげる「目的連動型のリハ記録」の考え方を整理します。新人教育、監査対策、多職種共有、目標変更時の説明にも使いやすい記録の型として活用してください。

記録と計画書のつながりを整理したい方へ

リハ計画書、説明日、監査対策まで含めて整理すると、日々の記録の目的が見えやすくなります。

リハ記録が書きづらくなる原因は、SOAP そのものが難しいからではなく、介入の目的が曖昧なまま書き始めていることにあります。「歩行練習を実施」「ROM 訓練を実施」だけでは、何の目標に向けた介入なのかが伝わりにくくなります。

令和 6 年度の診療報酬改定や介護報酬改定でも、リハビリテーション実施計画書、リハビリテーション計画書、LIFE 関連様式など、目標・評価・見直しを多職種で共有する流れは重要です。そのため日々の記録でも、計画書の目標とその日の介入が切れないように残すことが実務上のポイントになります。

記録を書く前に、まず「今日のリハは何を進める日か」を 1 行で決めます。目的が明確になると、観察すべき所見、実施内容、評価、次回方針が自然につながります。

計画書には「歩行自立」「ADL 向上」「在宅復帰」などの目標が書かれます。しかし日々の記録では、その大きな目標をその日の介入に落とし込む必要があります。

たとえば「屋内歩行を見守りで行う」という目標がある場合、毎回「歩行練習を実施」と書くのではなく、「今日は方向転換」「今日はトイレ動線」「今日は疲労時の安全性」のように、目標達成に必要な要素へ分けて記録します。これにより、リハの継続理由や目標変更の根拠も説明しやすくなります。

SOAP は便利な記録形式ですが、SOAP を埋めること自体が目的になると、A が書けない、P が毎回同じになる、O が実施内容の羅列になるという問題が起こりやすくなります。

おすすめは、SOAP の前に「本日の目的」を置くことです。目的が決まれば、O には目的に関係する観察所見を残し、A には目的に対する解釈を書き、P には次回の確認点をつなげやすくなります。

目的連動型の記録では、「何をしたか」だけでなく、「何のために行い、どうだったか」を残します。以下のように少し書き換えるだけで、記録の意味が明確になります。

リハ診療記録の Before / After 例
よくある記録	目的連動型の記録
平行棒内歩行を実施。	病棟内歩行見守りに向け、方向転換時の安定性を確認。右方向転換で体幹動揺あり、接触介助を 2 回要した。
起立練習を実施。	トイレ移乗の介助量軽減に向け、起立時の前方重心移動を確認。座面高 40 cm では手すり使用で見守り、低座面では軽介助を要した。
ADL 練習を実施。	更衣自立に向け、上衣操作時の座位保持を確認。右上肢挙上時に後方へ重心偏位あり、声かけで修正可能。