認知症の実行機能課題｜OTでの選び方・観察・生活行為へのつなげ方

認知症の実行機能課題は「正解したか」より、どこで行動が止まったかを見ます

認知症者に実行機能課題を用いるときは、正答率だけでなく、行動開始・手順化・切替・抑制・自己モニタリングのどこで支援が必要になったかを観察することが重要です。紙面課題で誤りがあっただけでは、実行機能の問題と判断することはできません。

本記事ではOT向けに、実行機能をみる課題の選び方、課題中の観察ポイント、難易度の調整方法、得られた所見を更衣・整容・調理などの生活行為へつなげる考え方を整理します。紙面課題全体を使うか、何を目的に選ぶかは認知症OT紙面課題の運用で整理しています。

実行機能は5つの過程に分けると観察しやすくなります

実行機能課題では、成績を1つの点数にまとめるだけでなく、開始する、順序立てる、切り替える、不適切な反応を抑える、自分の行動を確認するという過程に分けて観察します。同じ誤答でも、どの過程で崩れたかによって次に確認する内容は変わります。

この5分類は診断基準や特定の評価尺度の下位項目ではなく、課題遂行のどこで支援が必要かを整理するための実務上の観察枠組みです。実行機能は注意、記憶、言語理解、視覚認知などとも相互に影響するため、1つの反応だけで原因を決めないことが重要です。

課題は「確認したい過程」から選びます

実行機能課題を選ぶときは、難しい問題を与えることより、何を確認するための課題なのかを先に決めることが重要です。手順化を見たいのに切替や時間制限まで同時に加えると、どの条件で遂行が崩れたのか分かりにくくなります。

紙面課題は実行機能を観察する方法の1つですが、それ自体を日常生活能力の代わりにはできません。紙面上で特徴的な反応がみられた場合は、実際の生活行為でも同様の問題が起きているかを確認します。

正答率だけでなく「どの支援で変わったか」を見ます

実行機能課題では、正答率だけを残すと介入につながる情報が不足します。OTでは、どこで止まり、どのような手がかりで再開し、誤りへ自分で気づけたかを合わせて確認すると、次の評価や支援方法を考えやすくなります。

「再指示が何回なら重症」「正答率が何％なら次の段階」といった一律の基準は設けません。同じ成績でも、課題の複雑さ、理解力、体調、環境、手がかりの種類によって意味が異なるためです。

課題ができない原因を実行機能だけに求めません

課題の失敗は実行機能の問題だけでは説明できません。特に認知症者では、注意、記憶、言語理解、視覚認知、運動機能、疲労、心理状態、環境などの影響を受けるため、反応の背景を確認します。

例えば、ルール変更後に旧ルールが続いたとしても、それだけで「切替障害」と決めることはできません。新しいルールを理解できていたか、覚えていたか、刺激を十分に認識できていたかまで確認すると、解釈のずれを減らせます。

紙面課題の所見は生活行為で確かめます

実行機能課題の所見は、次にどの生活行為を観察するかを決めるための仮説として使うと臨床につながります。課題上の特徴と本人が実際に困っている活動を照合し、同じ遂行上の問題が生活場面でも再現されるかを確認します。

例えば、順序を扱う課題で途中停止が目立つ場合は、「手順化が難しい」と記録して終えるのではなく、更衣や整容など本人に必要な活動でも同様の停止が生じるかを確認します。生活行為でも再現される場合は、手順の単純化、視覚的な手がかり、物品配置など具体的な支援へつなげます。

調理や服薬管理など安全上のリスクを伴う活動は、対象者の状態や施設の運用に応じて、実場面の観察だけでなく模擬課題も用いながら安全を確保して確認します。

難易度は点数ではなく課題条件を調整します

難易度調整では「何点取れたら次へ進む」という共通基準を置くのではなく、対象者がどの条件なら目的とした実行過程を観察できるかを基準に考えます。

経時変化を比較するときは、前回から何を変更したのか分かるように条件を記録します。複数条件を同時に変更すると反応の理由を解釈しにくくなる場合がありますが、「必ず1要素だけ変更する」という認知症の実行機能課題に共通した公式基準があるわけではありません。

OTでは「課題→生活行為→支援」までつなげます

実行機能課題を臨床で使う場合は、紙面上の成績を記録して終了するのではなく、本人の生活上の困りごとへ戻して支援方法まで考えることが重要です。

1. 生活上の課題を確認する：更衣、整容、家事、服薬など、本人や家族が困っている活動を把握します。
2. 確認したい実行過程を決める：行動開始、手順化、切替、抑制、自己モニタリングのどこに仮説を置くか整理します。
3. 課題を選ぶ：確認したい過程を観察しやすい条件を設定します。
4. 反応過程を記録する：結果だけでなく、停止した場面、必要だった手がかり、自己修正を残します。
5. 生活行為で確かめる：課題上の特徴が実際の活動でもみられるか観察します。
6. 支援方法を検討する：環境、手順、道具、視覚的手がかり、声かけなど、生活場面で使える支援へ落とし込みます。

この流れにすると、「実行機能ドリルを実施すること」自体が目的になるのを避け、作業遂行の評価と介入へ所見を戻しやすくなります。

紙面課題そのものを介入のゴールにはしません

認知症に対する認知的介入では、似た言葉でも目的の異なる方法があります。特定の認知課題を反復する認知トレーニングと、本人にとって重要な生活目標を設定し、その遂行を支える認知リハビリテーションは分けて考える必要があります。

NICEの認知症ガイドラインでは、軽度〜中等度認知症の機能的能力を支える方法として、認知リハビリテーションまたは作業療法を検討するとしています。一方、軽度〜中等度Alzheimer病を治療する目的で認知トレーニングを提供することは推奨していません。

Cochraneの2023年レビューでは、軽度〜中等度認知症に対する個別化された認知リハビリテーションについて、介入で目標とした本人にとって重要な日常活動の遂行改善が示されています。ただし、すべての日常生活能力や認知機能へ同じように効果が一般化するとは限りません。

そのため、本記事では紙面課題を繰り返すこと自体を目的とせず、課題から得た所見を本人の具体的な生活目標と支援方法へつなげることを重視します。

二重課題とは「何を確認したいか」で使い分けます

実行機能課題と二重課題は重なる要素がありますが、同じものではありません。実行機能課題では手順化、切替、抑制、自己モニタリングなどの遂行過程を整理しやすい一方、二重課題では2つの課題を同時に行ったときの干渉や注意配分が主な観察対象になります。

「ルールを切り替える場面で崩れているのか」「同時に2つを処理すると崩れるのか」で迷う場合は、実行機能課題と二重課題の使い分けで整理しています。

実行機能課題で避けたい4つの使い方

よくある質問

まとめ

認知症の実行機能課題では、難しい問題を解かせることよりも、行動開始・手順化・切替・抑制・自己モニタリングのどこで支援が必要になるかを整理することが重要です。

課題中の失敗をそのまま実行機能の問題と判断せず、注意、記憶、理解、疲労などの影響も確認します。そして、紙面上で得られた所見を更衣・整容・調理など本人に必要な生活行為で確かめ、環境調整、手順の工夫、視覚的手がかりなど具体的な支援へつなげます。

実行機能課題は「何点だったか」で終えるのではなく、次に何を生活場面で確認し、どの支援を試すかを決めるための材料として使うと、OTの評価・介入へつなげやすくなります。

参考文献

1. Smallfield S, Metzger L, Green M, Henley L, Rhodus EK. Occupational Therapy Practice Guidelines for Adults Living With Alzheimer’s Disease and Related Neurocognitive Disorders. Am J Occup Ther. 2024;78(1):7801397010. doi:10.5014/ajot.2024.078101.
2. Kudlicka A, Martyr A, Bahar-Fuchs A, Sabates J, Woods B, Clare L. Cognitive rehabilitation for people with mild to moderate dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2023;6:CD013388. doi:10.1002/14651858.CD013388.pub2.
3. Clare L, Kudlicka A, Oyebode JR, et al. Goal-oriented cognitive rehabilitation for early-stage Alzheimer’s and related dementias: the GREAT RCT. Health Technol Assess. 2019;23(10):1-242. doi:10.3310/hta23100.
4. National Institute for Health and Care Excellence. Dementia: assessment, management and support for people living with dementia and their carers. NICE guideline NG97. London: NICE; 2018.

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