RASSの評価方法｜−1・−2・−3の境界と記録用紙PDF

RASSは「観察→呼名→身体刺激」の順で判定します

RASS（Richmond Agitation-Sedation Scale）は、成人ICU患者の興奮・鎮静状態を+4〜−5の10段階で共有する評価尺度です。判定は、刺激せずに観察し、反応が不十分な場合だけ呼名、さらに反応がなければ身体刺激へ進む順番で行います。

この記事では、RASSの早見表と判定手順に加え、迷いやすい−1・−2・−3と+3・+4の境界、点数と一緒に残したい記録内容、配布用のA4記録シートPDFを整理します。薬剤選択や小児での運用には広げず、成人ICUで同じ手順・同じ根拠で採点することに絞って解説します。

RASS早見表｜+4から−5までの10段階

RASSは、0を「意識清明で穏やか」とし、プラス側で興奮、マイナス側で鎮静の深さを表します。最初にスコア帯を判断し、その後に基準へ当てはめます。

※定義はRASS原版および日本語版をもとに要約しています。記録例は、判定根拠を残すための運用例です。

迷いやすい境界は「アイコンタクト」と「危険の切迫性」で分けます

鎮静側の−1・−2・−3は、開眼の有無だけではなく、アイコンタクトの有無と持続時間で分けます。興奮側の+3・+4は、行動の激しさだけでなく、スタッフへの危険が差し迫っているかが境界になります。

−1・−2・−3の境界

開眼しても視線が合わなければ−3です。視線が合った場合だけ、持続時間によって−1と−2を分けます。

日本語版では、−1を「10秒を超える」、−2を「10秒未満」と表現しています。施設の評価票に「10秒以上」など別の表記がある場合は、施設で採用している版へ統一し、境界付近では「視線10秒」など実測した時間を記録してください。

+3と+4の境界

チューブやカテーテルを引っ張る、抜こうとする、スタッフに攻撃的になる場合は+3が基本です。+4は、殴る・蹴るなどの明らかな暴力があり、スタッフへの危険が差し迫っている状態です。

「ラインを引っ張った」という行動だけで、直ちに+4とは判定しません。行動の内容と危険の切迫性を分けて記録します。

図解｜RASSの判定手順と迷いやすい境界

判定は、刺激せずに観察し、次に呼名、必要な場合だけ身体刺激へ進みます。図版では、0〜+4、−1〜−3、−4・−5へ進む流れと、−1・−2・−3および+3・+4の境界を整理しています。

RASSの評価手順

RASSは、最初から呼名や身体刺激を行うのではなく、観察だけで0またはプラス側を確認してから、マイナス側の評価へ進みます。

1. 刺激せずに観察する
   患者が意識清明で穏やかなら0、落ち着きのなさや不穏、攻撃的行動があれば+1〜+4から判定します。
2. 名前を呼び、開眼して評価者を見るように伝える
   患者が清明でなければ、聞き取りやすい声で名前を呼び、「目を開けてこちらを見てください」と伝えます。必要な場合は、もう一度繰り返します。アイコンタクトの有無と持続時間から−1〜−3を判定します。
3. 呼名に反応しない場合だけ身体刺激を行う
   原法では肩を揺らし、反応がなければ胸骨を摩擦して反応を確認します。身体刺激で何らかの動きがあれば−4、どの刺激にも反応しなければ−5です。患者の状態や処置部位を確認し、施設の安全手順に従って実施します。

記録は「スコア＋刺激＋反応」を残します

RASSの点数だけでは、別の評価者が同じ判定を再現できません。少なくとも、評価時刻、スコア、使用した刺激、実際の反応をセットで残します。目標RASSが設定されている場合は、現在値との差と再評価予定も記録します。

RASS記録シートPDF

評価者による手順と記録の違いを減らしたい場合は、A4記録シートを使用できます。患者情報、評価条件、刺激の順番、スコアと根拠、目標RASS、再評価予定を1枚に記録できます。

RASS評価で起こりやすい3つの失敗

評価がずれる主な原因は、判定順の違い、刺激方法の違い、点数だけの記録です。スコア表を暗記するより、評価条件をそろえる方が再現性を高めやすくなります。

RASSは目標鎮静との差を確認するために使います

RASSの採点だけで、すべての患者に共通する目標値や薬剤調整を決めることはできません。目標とする鎮静レベルは、疾患、治療、処置、人工呼吸管理などを考慮して患者ごとに設定します。

運用では、施設のプロトコルや医師の指示で設定された目標RASSと現在値の差を確認します。鎮静薬の変更、処置、吸引、疼痛への対応など、状態へ影響する介入を行った場合は、条件と時刻をそろえて再評価します。

RASS評価でよくある質問

質問をタップすると回答が開きます。

RASSの次はせん妄評価へ進みます

RASSで現在の覚醒・鎮静レベルを確認したら、評価可能な状態かを判断してせん妄評価へ進みます。CAM-ICUの実施順と判定方法は、以下の記事で確認できます。

• CAM-ICUの評価方法と判定の流れ

参考文献

1. Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(10):1338-1344. doi:10.1164/rccm.2107138
2. Ely EW, Truman B, Shintani A, et al. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale. JAMA. 2003;289(22):2983-2991. doi:10.1001/jama.289.22.2983
3. 卯野木健, 桜本秀明, 沖村愛子, ほか. Richmond Agitation-Sedation Scale日本語版の作成. 日集中医誌. 2010;17(1):73-74. doi:10.3918/jsicm.17.73
4. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al. Clinical practice guidelines for the prevention and management of pain, agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption in adult patients in the ICU. Crit Care Med. 2018;46(9):e825-e873. doi:10.1097/CCM.0000000000003299

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