【関節可動域制限（関節拘縮）とは】8つのエンドフィール（抵抗感）

【理学療法士の転職はマイナビコメディカル】

理学療法士は 2013 年頃より毎年 10,000 人程度が国家試験に合格し続けています。これは医療系の専門職の中では看護師に次ぐ有資格者の増加率となっており、1966 年にはじめての理学療法士が誕生した歴史の浅さを考えれば異例の勢いと言えます。

人数が増えることは組織力の強化として良い要素もありますが、厚生労働省からは 2019 年の時点で理学療法士の供給数は需要数を上回っていると報告されており、2040 年度には理学療法士の供給数は需要数の約 1.5 倍になると推測されています。このような背景もあり、理学療法士の給与、年収は一般職と比較して恵まれているとはいえず、多くの理学療法士の深刻な悩みに繋がっています。

しかし、給与や年収などは職場や企業に大きく左右されるものです。今、働いている環境よりも恵まれた、自分が納得できる労働環境は高い確率で身近にあります。100 歳まで生きるのが当たり前といわれる時代を豊かに生きるためには、福利厚生や退職金制度なども考慮して就職先を決定するべきです。しかし、理学療法士が増え続けていくことを考慮すると恵まれた労働環境も次第に少なくなっていくことが予想されます。だからこそ、今のうちに自分が理学療法士として働く上で納得できるような就職先を探すべきではないでしょうか？

こちらで紹介する「マイナビ」は人材紹介サービスとして超大手企業であり、誰しもが耳にしたことがあると思います。「マイナビ」は一般職向けの転職支援だけではなく、医療従事者を対象にした「マイナビコメディカル」を手掛けております。個人情報の取り扱いなども含めて厚生労働省に認可された「マイナビコメディカル」には安心感と信頼性がありますし、転職支援の質も確かなものになります。1分で登録可能であり、住んでいる地域の周辺の転職先情報を簡単に確認することもできるため、今の自分の待遇と比較してみる目的も含めて、一度ご利用してみるのはいかがでしょうか？

マイナビコメディカルについては、他の記事で詳しくまとめています！《【マイナビコメディカルの評判と退会方法】理学療法士の転職おすすめ》こちらの記事もご覧になって頂けると幸いです☺️ 

関節可動域（ROM）制限による弊害

理学療法士や作業療法士として勤務している環境にも左右されると思いますが、リハビリテーションを実施するうえで、行う頻度が高いプログラムの 1 つに関節可動域練習があげられます。

その理由としては、リハビリテーションを必要とする対象者には、関節可動域制限を認める頻度が高いこと、関節可動域制限が身体や日常生活に悪影響をもたらしており、対策の必要性が高いことがあげられます。

統計的なデータにおいても、日本理学療法士協会による「理学療法士実態調査報告」では、関節可動域制限の問題は理学療法の対象障害の上位に毎年のようにランキングしています。

それでは、関節可動域制限があるとどのようなことが起こりうるのでしょうか？発生する事象の重大度は関節可動域制限の部位と程度であったり、その関節可動域制限が発生する起因となった原因疾患にもよると考えられます。

しかし、防げるものであれば発生を予防するべきものが関節可動域制限になります。関節可動域制限が発生することは、百害あって一利なしといえます。関節可動域制限による弊害の一例を紹介します。

下肢の関節は姿勢保持の観点からも全て重要な役割を果たします。そのため、下肢の関節可動域制限が生じることは、起立動作や歩行動作などの基本動作に直接的に影響を与えます。下肢の関節可動域制限が生じることで立位姿勢が不安定になり、日常生活における転倒の危険性が高くなることも考えられます。

上肢の関節可動域制限についても日常生活にさまざまな支障を来すことになります。例えば、五十肩により肩関節屈曲可動域に制限をきたすことで、洗濯を干すという手段的日常生活動作（IADL）に支障が出ます。同様に、肩の動きが悪くなることで整髪動作や更衣動作に影響を与えることも考えられます。

一方、日常生活動作能力が低下し、寝たきり状態の患者について、関節可動域制限による支障がないのかというと、そうではありません。寝たきりの患者様では身体不活動により、より一層関節可動域制限が生じやすくなります。

部位でいえば特に、股関節と膝関節に伸展制限、つまり下肢の屈曲拘縮が発生しやすくなります。この場合、下肢の屈曲拘縮の影響により大腿や下腿がベッドから浮いてしまい、仙骨部と踵部等の骨突出部の体圧が高くなり、褥瘡が発生する危険性が高くなります。

このように臨床的に遭遇率が高い関節可動域制限ですが、日常生活や生命予後にも影響を与える可能性がある障害の 1 つにもなるため、関節可動域制限の発生要因や病態を良く理解してリハビリテーションを実施していくことが重要になります。

関節可動域制限に関する用語整理

関節可動域制限に関する用語について整理していきます。

まず、関節可動域制限と関節拘縮について混在していることが非常に多いと思いますが、関節拘縮とは関節可動域制限が生じている原因の 1 つになり、関節可動域制限という障害の中に関節拘縮という原因が存在するといった関係になります。

関節可動域制限とは、「関節の動きに関与する組織の病変により関節可動域が狭くなった状態」と定義されています。そして、関節可動域制限の原因を分類すると以下の 5 つをあげることができます。

1. 拘縮
2. 強直
3. 筋収縮の影響（痙縮や固縮）
4. 関節内遊離体や脱臼に伴う骨の偏位
5. 疼痛

そして、リハビリテーション（関節可動域練習、ストレッチング）の実施によって改善の効果が期待されるのは「拘縮」や「筋収縮の影響」が原因で生じた関節可動域制限が主になります。

つまり、理学療法士や作業療法士が臨床で活躍するために求められることは、関節可動域制限が生じている原因を追求する能力と「拘縮」や「筋収縮」による関節可動域制限を改善させる技術になります。

拘縮

関節可動域制限の原因を 5 つ挙げましたが、その中でも問題になりやすいのが拘縮になります。

拘縮とは「皮膚、骨格筋、関節包、靱帯などの関節周囲軟部組織が器質的に変化し、その柔軟性や伸張性が低下したことで生じた関節可動域制限」となります。

「皮膚、骨格筋、関節包、靱帯」とあるように、拘縮に関与する病巣部位は多岐にわたるため、拘縮が起きている理由の特定に難渋することは臨床上多く、そのことが拘縮の改善に思うように成果を出すことができない一因となっていると考えられます。

「皮膚、骨格筋、関節包、靱帯」の中でも特に骨格筋と関節包については拘縮を来たす主因となる頻度が高いことが明らかになってきているため、骨格筋や関節包の柔軟性や伸張性の低下には特に注意が必要になると考えられます。

また、浮腫によって関節可動域制限が生じることもあります。浮腫による関節可動域制限についても、関節周囲の軟部組織の器質的変化に含まれるため、浮腫による関節可動域制限は拘縮であると捉えることができます。

強直

強直は「きょうちょく」と読みます。

関節の外傷や全身性炎症疾患のために、関節内の骨・軟骨・関節包などの関節構成体が損傷をうけ、関節がほとんど動かなくなる障害のことを強直と呼びます。

強直と拘縮との違いとしては、関節内の関節構成体が損傷して関節の動きが制限された障害を強直、関節外の関節周囲軟部組織が器質的に変化して関節の動きが制限された障害が拘縮となります。

強直は、交通事故などの外傷で生じやすい線維性強直、強直性脊椎炎や関節リウマチといった全身性の炎症疾患で生じやすい骨性強直、骨性強直までには至らず、関節の軟骨が癒着した状態である軟骨性強直の 3 つのタイプに分類されています。

エンドフィール（end feel）とは

関節可動域制限の原因が 4 つに分類されることを説明しましたが、この次のステップで重要になることが、関節可動域制限を認めた時に、最終可動域で生じるエンドフィール（end feel）から制限因子を推定する技術になります。

関節可動域には各関節ごとに正常値が定められております。日本リハビリテーション医学会ホームページにも「関節可動域表示ならびに測定法」という資料でまとめられています。

関節運動を行った際に、関節可動域の正常値に満たない場合には可動域に制限が生じていると判断することができます。

ここで注意したいことは、関節可動域制限を認めるという結果で終えるのではなく、運動が停止した可動域から、少し圧を加えてエンドフィール（end feel）を評価することが重要になります。

前項にて関節可動域制限の原因を 5 つあげましたが、エンドフィール（end feel）については更に細かく考えていく必要があります。

その理由は、関節可動域制限の原因の 1 つとなる拘縮には「皮膚、骨格筋、関節包、靱帯」と複数の病巣部位がありますが、この病巣部位によって、エンドフィール（end feel）が異なります。

ポジティブに捉えれば、同じ拘縮でもエンドフィール（end feel）を正確に評価することで「皮膚、骨格筋、関節包、靱帯」のどの部分が原因になっているのかを推測することができます。

関節の可動が阻害される制限因子について、以下の 8 項目に分類することができます。それぞれの制限因子のエンドフィール（end feel）について解説していきます。

1. 骨の衝突
2. 軟部組織の接触（腫脹や浮腫）
3. 疼痛
4. 皮膚の癒着、伸張性の低下
5. 関節包の癒着や短縮
6. 筋・腱の癒着や短縮
7. 関節包内運動の障害
8. 筋緊張増加（筋スパズム）

骨の衝突

関節の動きが止まる理由の 1 つに骨の衝突があります。

肘関節や膝関節などの 1 軸性の関節を考えると分かりやすいと思いますが、伸展運動の最終域では、骨と骨が衝突することにより物理的に関節運動が停止する骨性のエンドフィール（end feel）となります。

骨同士の接触により生じる、運動が突然停止し、まったく可能性ないことが特徴になります。

軟部組織の接触（腫脹や浮腫）

関節可動域制限が生じる 2 つめの制限因子として「軟部組織接触性」があります。

筋肉量や脂肪量が多い場合や、外傷や術侵襲に伴う腫脹や浮腫が強い場合に発生する可能性がある関節可動域制限になります。

イメージしやすい例でいえば、膝関節術後直後に膝周囲に腫脹を認めることがありますが、腫脹の影響により、本来の膝関節の屈曲最終可動域に達する前に軟部組織同士の接触により関節運動が制限されます。

このようなケースが軟部組織接触性のエンドフィール（end feel）であり、弾力のある軟部組織によるバネのような抵抗感が特徴になります。

疼痛

関節可動域制限が生じる 3 つめの制限因子として「疼痛」があります。

疼痛が生じる疾患や症状を有する場合、身体構造的に到達するはずの関節可動域に到達する前に、疼痛による防御性収縮によって制限が生じます。

身体構造的には、運動を阻害するような要因はないため、無抵抗性のエンドフィール（end feel）となります。

痛みを除去することにより即時的に関節可動域が拡大することが特徴になります。

皮膚の癒着、伸張性の低下

関節可動域制限が生じる 4 つめの制限因子として「皮膚の癒着、伸張性の低下」があります。

外傷創、術創部の瘢痕化、熱傷治癒後などの皮膚は、正常な皮膚と比較して、皮膚が癒着したり、伸張性が低下し、関節可動域に影響を来します。

このような場合には、軟部組織伸張性のエンドフィール（end feel）となります。

徐々に抵抗が増強していく弾性感覚（突っ張るような抵抗感）であり、その伸張感は傷周辺に限局することが特徴となります。

関節包の癒着や短縮

関節可動域制限が生じる 5 つめの制限因子として「関節包の癒着や短縮」があります。

肩甲上腕関節の外旋の最終域で認めるような関節包が伸張される硬い弾性感覚が一例になります。軟部組織伸張性のエンドフィール（end feel）となります。

弾性感覚の中でも関節可動域の最終域で急に固くなるのが特徴になります。関節包と筋・腱の鑑別方法として、ストレッチによる即時的な関節可動域の改善が得られない場合、関節包による影響が大きいことが考えられます。

筋・腱の癒着や短縮

関節可動域制限が生じる 6 つめの制限因子として「筋・腱の癒着や短縮」があります。

膝関節伸展位での下肢挙上（SLR テスト）などによって生じる、徐々に抵抗が増強していく弾性感覚が特徴になります。軟部組織伸張性のエンドフィール（end feel）となります。

関節可動域制限因子の中でも原因となりやすいのが骨格筋となります。伸張運動の中で対象となる筋肉が複数ある場合には、伸張通・圧痛を確認して制限因子となっている筋肉を特定することが重要となります。

関節包内運動の障害

関節可動域制限が生じる 7 つめの制限因子として「関節包内運動の障害」があります。

関節の遊びが減少した状態であり、関節包の短縮に起因します。

エンドフィール（end feel）は軟部組織伸張性になることもあれば、痛みのエンドフィール、骨の衝突のエンドフィールになることもあり、関節包内の障害の種類によって様々となります。

筋緊張増加（筋スパズム）

関節可動域制限が生じる 8 つめの制限因子として「筋緊張増加（筋スパズム）」があります。

持続的な筋緊張の亢進状態により関節可動域制限が生じた状態であり、疼痛を伴う関節運動により惹起される防御性収縮がこちらに該当します。

反射的な筋収縮によって突然運動が停止するような硬い抵抗が特徴であり、エンドフィール（end feel）は筋スパズム性となります。

関節可動域制限の予防方法

関節可動域制限（関節拘縮）を呈すると日常生活動作に支障をきたすだけではなく、褥瘡などの二次的合併症の発生にも深く関係するため、その予防が重要になります。

関節拘縮の予防に関する研究としては以下のような報告があります。

【関節拘縮を予防するための関節運動時間】

関節拘縮の発生を予防するためには、1 日 1 回 30 分以上の関節運動の実施が必要になる

出典：Williams PE：Use of intermittent stretch in the prevention of serial sarcomere loss in immobilized muscle. Ann Rheum Dis.1990,49,p316-317.

まとめ

最後までお読みいただきありがとうございます！

この記事では「関節可動域制限の原因」「エンドフィール」をキーワードに解説させて頂きました。

こちらの記事が、「関節可動域制限の原因」「エンドフィール」についての理解を深めることに繋がり、臨床における関節可動域制限に対するリハビリテーションにご活用いただければ幸いです。

参考文献

1. 沖田実.関節可動域制限の発生メカニズムとその治療戦略.理学療法学.第41巻第,8号p523-530,2014.
2. 沖田実.関節可動域制限の発生メカニズムとその対処.理学療法学.第39巻,第4号,2012年,p226-229.
3. 山内正雄.関節の評価.理学療法学.第38巻,第4号,2011年,p299-301.