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この記事は「BLS（側方突進スケール）」をキーワードに内容を構成しております。こちらのテーマについて、もともと関心が高く知識を有している方に対しても、ほとんど知識がなくて右も左も分からない方に対しても、有益な情報がお届けできるように心掛けております。それでは早速、内容に移らせていただきます。
Pusher 症候群はリハビリテーションの進行具合にも多大な影響を来たす症状の 1 つであり、Pusher 症候群が出現した患者は、Pusher 症候群が出現していない患者と比較して、リハビリテーション実施による運動機能および日常生活動作能力の改善効果は半分程度になると先行研究により報告されています。
Pusher 症候群は脳卒中後遺症の予後を不良にする重大な要因になりますが、Pusher 症候群の程度や回復具合については、患者さんごとに個人差があります。だからこそ、Pusher 症候群を生じている患者様のリハビリテーションを進めるうえで重要なことは、Pusher 症候群の症状を適切に評価、アセスメントすることになります。そこで、こちらの記事では Pusher 症候群の評価に有用な BLS（側方突進スケール）について解説していきます。
こちらの記事で Pusher 症候群についての理解を深め、臨床における脳卒中診療の一助になると幸いです。是非、最後までご覧になってください！
【簡単に自己紹介】
30代の現役理学療法士になります。
理学療法士として、医療保険分野と介護保険分野の両方で経験を積んできました。
現在は医療機関で入院している患者様を中心に診療させていただいております。
臨床では、様々な悩みや課題に直面することがあります。
そんな悩みや課題をテーマとし、それらを解決するための記事を書かせて頂いております。
理学療法士としての主な取得資格は以下の通りです
登録理学療法士
脳卒中認定理学療法士
褥瘡 創傷ケア認定理学療法士
3学会合同呼吸療法認定士
福祉住環境コーディネーター2級
理学療法士、作業療法士、言語聴覚士として働いていると、一般的な会社員とは異なるリハビリ専門職ならではの苦悩や辛いことがあると思います。当サイト（rehabilikun blog）ではそのような療法士の働き方に対する記事も作成し、働き方改革の一助に携わりたいと考えております。
療法士の働き方に対する記事の 1 つが右記になりますが、＂理学療法士は生活できない？PTが転職を考えるべき7つのタイミング＂こちらの記事は検索ランキングでも上位を獲得することができております。興味がある方は、こちらの記事も目を通してくれると幸いです☺
Pusher（プッシャー）症候群とは
病巣と反対側に向かって押す現象（Contraversive pushing）、いわゆる Pusher 症候群は脳卒中急性期に出現することの多い姿勢調節障害になります。
Pusher 症候群は Davies により最初に提唱された現象となり、Davies は「あらゆる姿勢で麻痺側へ傾斜し、自らの非麻痺側上下肢を使用して床や座面を押して、正中にしようとする他者の介助に抵抗する」と説明しています。
Pusher 症候群の発症メカニズムについては、未だ解明されていない部分が多く、いくつかの仮説があるものの正確な機序はわかっていないというのが、現状になります。
損傷半球による発生率の相違については、右半球損傷で多いという報告と半球間で差がないという報告があります。
また、Pusher 症候群に関与する脳領域としては、島・中心後回・上側頭回・下頭頂小葉等が考えられています。
中側頭回の病巣が視覚による主観的な鉛直定位に関連し、上側頭回が視覚と触覚の複合感覚による主観的な鉛直定位に関与することが示唆されており、これらの鉛直定位に関する脳損傷に起因する姿勢制御の誤学習が Pusher 症候群の発症と関連する可能性が想定されています。
Pusher 症候群はリハビリテーションの進行具合にも多大な影響を来たす症状の 1 つであり、Pusher 症候群が出現した患者は、Pusher 症候群が出現していない患者と比較して、リハビリテーション実施による運動機能および日常生活動作能力の改善効果は半分程度になると報告されています。
また、3 ヶ月程度経過しても Pusher 症候群が消失せずに、Pusher 症候群が長期化した場合にはリハビリテーションの効果はより低くなると考えられています。
プッシャー現象 臨床症状
自らの非麻痺側上下肢を使用して床や座面を押すことで、病巣と反対側に身体が傾斜するプッシャー症候群ですが、この症状は日常生活において、本人にも介護者にも多大な影響を来します。
脳卒中患者のベッドから車椅子などへの移乗動作を介助する場合、一般的に非麻痺側方面に車椅子を配置して行うことで、残存機能を発揮し、安全かつ介助量を軽減させることができますが、プッシャー症候群を認める場合には、非麻痺側上下肢で押し返すため、移乗動作自体が難しくなります。
プッシャー症候群の影響により残存機能を上手く活用することができなくなったり、非麻痺側方面に車椅子を配置するより、麻痺側に配置して全介助で移乗してしまった方が安全という結論になることもあるため、身体機能であったり日常生活動作能力の改善を阻害することになります。
車椅子に乗車した後にも、非麻痺側上肢でアームレストを強く押すため、身体が麻痺側へ傾いてしまうことがあります。更に、体幹を正中位に戻そうとすると、非麻痺側方向へ倒れそうになる恐怖心から、非麻痺側股関節を外転・外旋し、非麻痺側足部で麻痺側方向へ押し返します。そのため、非麻痺側の膝は外方へ開き、下腿は上部が外側へ傾斜します。
立位でも、非麻痺側方向への体幹の運動や体重移動に抵抗を示すため、起立、立位保持、歩行などの動作の介助量は増大します。プッシャー症候群を呈した症例では、側方への体重移動が困難となることから身体が傾いてしまい、適切なアライメントで歩行することが困難となり、積極的な歩行練習に繋がらないことが多くなります。
このようにプッシャー症候群は脳卒中後遺症の予後を不良にする重大な要素となります。プッシャー症候群を認める患者の多くは重度の運動麻痺、重度の感覚障害、左半側視空間失認、病態失認などを伴うことも多いですが、症状の合併や程度については個人差があります。
また、主観的視覚垂直（subjective visual vertical：SVV）や主観的身体垂直（subjective postural vertical：SPV）が偏倚していたり、偏倚する方向が異なる場合があったり、プッシャー症候群の症状は多岐にわたります。
そのため、プッシャー症候群のリハビリテーションとして重要なことは、まずプッシャー症候群の症状を適切に評価、アセスメントすることになります。
プッシャー症候群の評価指標の中でも代表的な指標となる BLS（Burke Lateropulsion Scale）について解説していきます。
BLS（Burke Lateropulsion Scale）とは
Pusher 症候群を客観的に評価するための方法として、本邦で最も浸透しているものは Karnath らが提唱した Scale for Contraversive pushing（SCP）であると考えられます。
Scale for Contraversive pushing（SCP）は測定再現性や妥当性が良好であり、感度や特異度も優れています。
一方、Scale for Contraversive pushing（SCP）は、Pusher 症候群の回復の変化における敏感度が低いことが指摘されています。
この課題に対して、Pusher 症候群の経時的変化を鋭敏に捉えるためのスケールとして、D‘Aquilaらは Burke Lateropulsion Scale（バーク側方突進スケール）を開発しております。
BLS（バーク側方突進スケール）は、寝返り・座位・立位・移乗・歩行の 5 項目で構成され、0 ~ 17 点の範囲で Pusher 症候群の重症度を評価する指標となり、ADL やバランスとの関連が高いことが報告されています。
Scale for Contraversive pushing（SCP）については、他の記事で詳しくまとめています！《【Pusher症候群の評価方法：SCPとは】プッシャーのリハビリ》こちらの記事もご覧になって頂けると幸いです☺️
BLS（側方突進スケール） 評価項目
BLS（側方突進スケール）では動作時に生じる Pusher 症候群による抵抗感について評価をします。評価項目は以下の 5 項目となります。
- 寝返り動作時の抵抗
- 座位姿勢を修正する時の抵抗
- 立位姿勢を修正する時の抵抗
- 移乗動作時の抵抗
- 歩行動作時の抵抗
BLS（側方突進スケール） 評価方法
BLS（側方突進スケール）の詳細な評価のやり方について、項目ごとにわかりやすく解説していきます。
寝返り動作時の抵抗
背臥位での寝返り動作を麻痺側方向、非麻痺側に介助で行い、その時の Pusher 症候群による抵抗感を判定します。
評価の順序としては、はじめに麻痺側方向、次に非麻痺側方向に行い、0 ~ 3 点の 4 段階で判定します。
- 抵抗なし
- わずかな抵抗
- 中等度の抵抗
- 強い抵抗
Pusher 症候群を呈する場合、非麻痺側方向への寝返り時に非麻痺側上下肢を外転・伸展させて抵抗することが多いですが、人によっては麻痺側方向に寝返りをした時にも抵抗することもあります。
その場合には、麻痺側方向に寝返りをした時の評価結果に +1 点します（麻痺側への寝返り「2：わずかな抵抗」→ +1 点により「3：中等度の抵抗」）
座位姿勢を修正する時の抵抗
Pusher 症候群により非麻痺側に傾いた座位姿勢を正中位に他動的に修正する時の抵抗感についてを 0 ~ 3 点の 4 段階で判定します。
こちらの項目は足部を浮かした座位姿勢で評価を行います。体軸を 30 °麻痺側に傾けた肢位が開始肢位となり、その姿勢から正中位まで他動的に姿勢を修正します。
- 抵抗なし
- 麻痺側へ 5 °傾斜〜正中位までの間で抵抗を認める
- 麻痺側へ 10 °傾斜〜 5 °傾斜の間で抵抗を認める
- 麻痺側へ 30 °傾斜〜 10 °傾斜の間で抵抗を認める
足部を浮かした座位姿勢を自力でとることができない場合には 3 点となります。
立位姿勢を修正する時の抵抗
Pusher 症候群により非麻痺側に傾いた立位姿勢を正中位に他動的に修正する時の抵抗感についてを 0 ~ 4 点の 5 段階で判定します。
膝折れのリスクなどから日常的に短下肢装具などの装具を活用している方は、装具を着用して検査を行います。
こちらの項目は立位姿勢で評価を行います。体軸を 20 °麻痺側に傾けた肢位が開始肢位となり、その姿勢から正中位を超えて 10 °非麻痺側に体軸が傾くところまで他動的に姿勢を修正します。
- 抵抗なし
- 正中位を超えて非麻痺側へ 5 °傾斜〜 10 °傾斜までの間で抵抗を認める
- 麻痺側へ 5 °傾斜〜正中位までの間で抵抗を認める
- 麻痺側へ 10 °傾斜〜 5 °傾斜までの間で抵抗を認める
- 麻痺側へ 20 °傾斜〜 10 °傾斜までの間で抵抗を認める
自力での立位保持が難しい場合には 4 点と判定します。
移乗動作時の抵抗
ベッドから車椅子あるいは椅子への移乗動作時に Pusher 症候群による動作への抵抗が出現するのか、その抵抗は介助量にどの程度影響をもたらすのかを 0 ~ 3 点の 4 段階で判定します。
Pusher 症候群を認める場合には、ベッドから車椅子に移乗する時に、非麻痺側上肢で車椅子のアームレストを掴んだ後に突っ張って押し返したり、非麻痺側下肢が外転・伸展することで突っ張って上手く着座できなくなることがあります。
このような症状により介助量がどの程度増加するのかというところを評価していきます。
- 抵抗なし
- わずかな抵抗がある
- 中等度の抵抗があるが、1 人で介助することが可能である
- 重度の抵抗があるため、2 人で介助する必要がある
移乗することができない場合には 3 点と判定します。
歩行動作時の抵抗
Pusher 症候群を認める場合、非麻痺側下肢が伸展・外転して突っ張ってしまうため、歩行動作時にも麻痺側に体軸が傾いてしまうことがあります。
非麻痺側下肢を振り出すためには、麻痺側に傾いた体軸を正中位に修正して非麻痺側下肢に体重をかける必要がありますが、Pusher 症候群の程度によっては体軸を正中位に修正する時に抵抗することがあります。
こちらの項目では、上述した抵抗力と歩行動作の介助量についてを 0 ~ 3 点の 4 段階で判定します。
- 抵抗なし
- わずかな抵抗がある
- 中等度の抵抗があるが、1 人で介助することが可能である
- 重度の抵抗があり、2 人で介助する必要がある。
歩行することができない場合には 3 点と判定します。日常で使用している装具や杖などの歩行補助具がある場合には、使用して評価します。
BLS（側方突進スケール）カットオフ値
BLS（側方突進スケール）の得点範囲をまとめると以下の通りになります。
- 寝返り動作時の抵抗：0 点 ~ 3 点（麻痺側にも抵抗する場合は + 1 点）
- 座位姿勢を修正する時の抵抗：0 点 ~ 3 点
- 立位姿勢を修正する時の抵抗：0 点 ~ 4 点
- 移乗動作時の抵抗：0 点 ~ 3 点
- 歩行動作時の抵抗：0 点 ~ 3 点
BLS（側方突進スケール）の最高得点は 17 点となり、点数が高いほど Pusher 症候群の重症度が高いということになります。
一方、BLS（側方突進スケール）の最低得点は 0 点となります。点数が低いほど Pusher 症候群の重症度が低いということになります。
BLS（側方突進スケール）のカットオフ値についての研究は現段階では多くありませんが、BLS（側方突進スケール）を開発した D‘Aquilaらによると BLS（側方突進スケール）の合計得点が 0 点で Pusher 症候群が陰性の可能性を示唆しております。
裏を返せば、いずれかの項目で 1 点以上、すなわち抵抗が出現するのであれば Pusher 症候群の疑いがあるといえますので、各項目でどの程度の症状があるのかというのを、BLS（側方突進スケール）を活用して定量的に評価することは脳卒中診療において有用な効果判定となります。
BLS（側方突進スケール） 評価用紙 無料ダウンロード
BLS（側方突進スケール）の評価用紙を pdf で作成しております。
まとめ
最後までお読みいただきありがとうございます！
この記事では「BLS（側方突進スケール）」をキーワードに解説させて頂きました。
こちらの記事が、Pusher 症候群についての理解を深めることに繋がり、臨床における脳卒中診療に少しでもお力添えになれば幸いです。
