RASS（リッチモンド興奮鎮静スケール）の使い方｜10段階の早見表・評価フロー・境界の見分け方

RASS（リッチモンド興奮鎮静スケール）の使い方：10 段階の早見表と 3 ステップ評価フロー
RASS 10 段階の早見表（+4 〜 −5）
図解｜RASS の評価フロー（観察→声かけ→短時間の身体刺激）
図解｜RASS“はしご”早見（上=興奮／下=鎮静）
図解｜−1／−2／−3 の境界（声かけ後のアイコンタクト）
実施手順（現場メモ）
目標鎮静の考え方（light sedation を基本に）
鎮静スケールの比較（RASS／Ramsay／SAS／MAAS）
意識スケールと鎮静スケールの違い
よくある質問（FAQ）
おわりに
参考文献
著者情報
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RASS（リッチモンド興奮鎮静スケール）の使い方：10 段階の早見表と 3 ステップ評価フロー

ICU を中心とした鎮静管理では、RASS（ Richmond Agitation-Sedation Scale ）で覚醒／興奮〜鎮静の深さを客観的に共有することが重要です。本稿は +4〜−5 の 10 段階早見表と、現場で迷いやすい評価フロー（観察→声かけ→短時間の身体刺激）を“貼るだけ”で使える図解つきで整理しました。評価と介入は必ず施設 SOP／主治医指示を優先してください。

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RASS 10 段階の早見表（+4 〜 −5）

表はスマホで横スクロールできます。記録例の 1 行を目安に「所見の書き方」を合わせて共有しましょう。

RASS 10 段階の定義と記録例
スコア	定義（要約）	記録例（短文）
+4	闘争的：暴力的／スタッフに危険	「ライン抜去試み・制止困難」
+3	高度な不穏：ラインを引く／攻撃的行動	「CV 抜去企図あり」
+2	不穏：目的のない運動／呼吸器との不同調	「四肢多動・同調不良」
+1	落ち着きがない：不安・心配だが攻撃的ではない	「表情不安・会話成立」
0	穏やか・清明	「覚醒良好・理解可」
−1	傾眠：声で開眼・アイコンタクト ≥ 10 秒	「呼名で開眼・視線 12 秒持続」
−2	浅い鎮静：声で開眼・アイコンタクト < 10 秒	「呼名で開眼・視線 6 秒で逸れる」
−3	中程度鎮静：声で動くがアイコンタクトなし	「呼名で上肢挙上、視線合わず」
−4	深い鎮静：声で反応なし／身体刺激で反応	「声反応なし・僧帽筋つねりで逃避」
−5	反応なし：声・身体刺激とも反応なし	「呼名・身体刺激とも無反応」

図解｜RASS の評価フロー（観察→声かけ→短時間の身体刺激）

まず観察で 0 / + 側を判定。覚醒していない場合は声かけで −1〜−3、反応が無いときに限り短時間の身体刺激で −4/−5 を判定します。

図解｜RASS“はしご”早見（上=興奮／下=鎮静）

多くの状況で軽鎮静（例：RASS −2〜0 付近）が目標となる文脈があります（具体のレンジは施設 SOP を優先）。

図解｜−1／−2／−3 の境界（声かけ後のアイコンタクト）

実施手順（現場メモ）

観察：落ち着き・多動・呼吸器不同調の有無を観る（0 / + 側の判定）。
声かけ：大きめの声で呼名し、開眼とアイコンタクトの有無／持続を確認（−1〜−3）。
短時間の身体刺激（必要時のみ）：僧帽筋つねり 1–2 秒または爪床圧迫で反応（逃避・表情・体動）を確認（−4/−5）。
※胸骨こすりは皮膚損傷等の観点から避ける。刺激は最小限・短時間で。
目標鎮静と差分、実施時刻、介入、再評価予定を短文で記録（例：09:00 RASS −2（視線 6 秒）/ 目標 −2〜0 / ミダゾラム 1 mg / 09:30 再評価）。

目標鎮静の考え方（light sedation を基本に）

多くの状況で軽鎮静（例：RASS −2〜0 付近）が推奨される文脈があります。鎮静は「苦痛の原因（痛み・不安・呼吸困難・せん妄・機器不快）を評価して対処したうえで最小限」に保つのが原則です。鎮痛先行（Pain First）を徹底し、鎮静薬は目標鎮静に合わせて漸調・中断・再評価を繰り返します。※具体的なレンジや薬剤は施設 SOP／主治医指示を必ず優先してください。

鎮静スケールの比較（RASS／Ramsay／SAS／MAAS）

RASS は「興奮側（+1〜+4）」も評価でき、現場運用性に優れます。以下は用途と構成の違いを横並びで整理したものです。

主要鎮静スケールの比較
スケール	段階	興奮側の評価	主な特徴	ひと言の使い分け
RASS	10（+4〜−5）	あり（+ 側）	観察→声かけ→身体刺激で判定。共有が容易	標準的に推奨・運用しやすい
Ramsay	6	限定的	古典的で簡便。興奮側の妥当性は限定	歴史的に使用／簡便性重視時
SAS	7	あり	数値化が明瞭。看護運用で実績	施設慣習・看護主導の場面
MAAS	6	あり	動作反応中心。ICU リハでも参照	反応性の粗い把握に

意識スケールと鎮静スケールの違い

意識スケール（例：JCS／GCS）は「鎮静していない状態の脳の覚醒レベル」をみます。一方、鎮静スケール（RASS 等）は「意図した鎮静の深さ」をみます。深く鎮静中に JCS／GCS を使うと全員が最下位に張り付くため評価として機能しません。運用はRASS → CAM-ICU（せん妄スクリーニング）の順で行うのが一般的です。

よくある質問（FAQ）

各項目名をタップ（クリック）すると回答が開きます。もう一度タップで閉じます。

−2 と −3 の境界はどこで見分けますか？

開眼後のアイコンタクトの有無が第一の分かれ目、10 秒の持続時間（≥10 秒＝−1、<10 秒＝−2）が第二の指標です。開眼するが視線が合わない／すぐ逸れる場合は −3 を検討します（図「−1/−2/−3 の境界」参照）。

痛み刺激は何を使えばよいですか？胸骨こすりは？

僧帽筋つねり 1–2 秒または爪床圧迫など、短時間・最小限の身体刺激を推奨します。胸骨こすりは皮膚損傷等のリスクから避けます。刺激後は必ず再評価の予定（時刻）まで記録します。

挿管中で発声できない患者はどう評価しますか？

発声は不要です。開眼・視線・運動反応で判定できます（−1〜−3）。呼吸器不同調や表情・体動などの所見も補助情報として記録に残します。

RASS と CAM-ICU の使い分けは？

まずRASS で覚醒度を評価し、適切な覚醒（多くは −2〜0）を確保した上でCAM-ICU でせん妄をスクリーニングします。深鎮静のままの CAM-ICU は偽陰性に注意。

おわりに

実地では「観察→声かけ→短時間の身体刺激→再評価・記録」のリズムをチームで揃えることが安全と連携の鍵になります。働き方を見直すときの抜け漏れ防止に、見学や情報収集の段階でも使える面談準備チェック（A4）と職場評価シート（A4）を無料公開しています。印刷してそのまま使えます。配布物のダウンロードはこちら。また、RASS → CAM-ICUの順で運用し、深鎮静のまま CAM-ICU を実施しないようチームで足並みを揃えましょう。