【SARAとは?運動失調重症度評価】評価方法、カットオフ値を解説

評価法
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リハビリくん
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いつも当サイト(rehabilikun blog)の記事をお読みいただき誠にありがとうございます。また、初めましての方はよろしくお願い致します。サイト管理者のリハビリくんです!

   

この記事は「運動失調の評価尺度:SARA」をキーワードに内容を構成しております。こちらのテーマについて、もともと関心が高く知識を有している方に対しても、ほとんど知識がなくて右も左も分からない方に対しても、有益な情報がお届けできるように心掛けております。それでは早速、内容に移らせていただきます。

   

運動失調症とは、小脳や脊髄などの神経系の障害によって、歩行や手指の動き、目の動きなどの協調運動が困難になる病態になります。

運動失調症は、脊髄小脳変性症や多系統萎縮症などの神経変性疾患や、脳卒中や脳腫瘍などの脳血管疾患や脳腫瘍などの原因で発症することがありますが、そのなかでも脊髄小脳変性症の運動失調症は進行性疾患ということも相まって重篤な症状といえます。

   

運動失調症の程度や進行度を評価することは、診断や治療、リハビリテーションの効果判定に重要となります。この記事では、運動失調の評価方法の一つであるSARA(Scale for the Assessment and Rating of Ataxia)について解説します。

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【簡単に自己紹介】

30代の現役理学療法士になります。

理学療法士として、医療保険分野と介護保険分野の両方で経験を積んできました。

現在は医療機関で入院している患者様を中心に診療させていただいております。

臨床では、様々な悩みや課題に直面することがあります。

そんな悩みや課題をテーマとし、それらを解決するための記事を書かせて頂いております。

  

理学療法士としての主な取得資格は以下の通りです

登録理学療法士

脳卒中認定理学療法士

褥瘡 創傷ケア認定理学療法士

3学会合同呼吸療法認定士

福祉住環境コーディネーター2級

近年は理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の知識や技術の定着における手段も多様化しております。以前は職場内の勉強会であったり、外部の研修会に参加するなどが一般的でありましたが、現在では働き方改革、ライフワークバランスなどの用語が浸透したことも有り、昔ほど「勉強しなさい。」と言われることはなくなったと思います。

  

しかし、医療職として、患者様や利用者様の未来を預けられた療法士として、やはり知識のアップデートは必要だと思います。何より、新しい知識や技術を取り入れていった方が、自分自身が療法士として充実した日々を送ることに繋がるはずです。そこで、今の時代にあった勉強方法は何だろうか?という話になりますが、そんな人の味方になってくれるのが「リハノメ」です。

    

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協調運動障害とは

運動失調症を正しく捉えるにあたって、協調運動障害を理解しておく必要があります。

協調運動障害とは「運動を介して目的を達成するために必要な身体を構成する諸要素(関節や筋など)の調整能力の障害」を表します。

また、協調運動障害は、多くの場合で随意運動を協調させてバランスの制御を行う脳領域である小脳の機能不全が原因で起こります。

小脳は、主に一連の動作を協調させる機能のほか、バランスと姿勢を制御する役割も担っています。小脳が損傷を受けると、どのような損傷であれ、協調運動障害(運動失調)につながることがあります。しかし、他にも多くの病気が協調運動障害を引き起こします。

運動失調症とは

協調運動障害の 1 つに、運動失調症という症状があります。運動失調症とは、目的の運動に関係する様々な動きの協調性が悪くなるため、それを円滑にできなくなる病態を指します。

運動失調症の症状は、原因となる疾患や障害の種類や程度によって異なりますが、一般的には以下のようなものが挙げられます。

  • 手足のぎこちない動き
    手足が思うように動かなかったり、動きが不自然になったりします。例えば、手で物をつかむときに力が入りすぎたり、足で歩くときにバランスを崩したりします。
  • 動作の遅れや失敗
    動作を開始するのに時間がかかったり、途中で止まったりします。例えば、話すときに言葉が出にくかったり、書くときに字が書けなかったりします。
  • 動作の過剰や反復
    動作が必要以上に大きくなったり、同じ動作を繰り返したりします。例えば、笑うときに顔がひきつったり、食べるときに口を開け閉めしたりします。
  • 動作の不協和や不調和
    動作が協調されていなかったり、調和されていなかったりします。例えば、歌うときに音程が外れたり、踊るときにリズムが合わなかったりします。

運動失調症の分類

運動失調症は、下記の 4 種類に分類されます。

  • 小脳性運動失調
  • 脊髄性(感覚性)運動失調
  • 前庭迷路性運動失調
  • 大脳性運動失調

この中で最も代表的なものが小脳性運動失調になります。この記事で解説する SARA についても小脳性運動失調に対する評価尺度となっております。次項にて小脳性運動失調について簡単に解説します。

小脳性運動失調

小脳の機能不全によって生じる協調性運動障害を示します。小脳は機能的に 3 つに区分(前庭小脳・脊髄小脳・大脳小脳)されており各領域が担う機能や入出力経路は異なります。

これらの機能的部位は 3 つの小脳脚で脳幹と連絡しており、小脳へは苔状線維と登上線維によって入力され、深部小脳核から出力されます。

小脳では予測的な運動制御を可能にする内部モデルの誤差学習が行われます。下オリーブ核からの登上線維が小脳皮質に誤差信号を伝え、プルキンエ細胞が誤差情報に従った教師信号を受け、シナプス効率を長期的に下げることにより内部モデルが形成されると考えられています。

疾患としては、遺伝性と後天性のものが挙げられます。

  1. 遺伝性:脊髄小脳変性症、毛細血管拡張性運動失調症等
  2. 後天性:脳卒中、頭部外傷、脳腫瘍、免疫性疾患、感染症、脊髄小脳変性症、多系統萎縮症、中毒症

臨床症状

小脳性運動失調では、①運動失調(多関節の協調運動障害)②起立・歩行障害、③筋緊張低下、④動作時振戦の 4 つの主要な運動症状が出現します。

運動障害としては四肢運動や起立歩行に加え、眼球運動・構音・嚥下にも生じます。

運動制御の特徴

小脳疾患では単関節の運動や多関節運動における慣性力によって生じる関節トルクを考慮した運動の計画が不十分となることが確認されており、単関節運動でも拮抗筋活動のタイミングや強度を
調整することが難しくなります。

これらの結果として生じる測定異常に対して代償運動が観察されますが、これらの随意運動と比較して、外乱に対する修正反応は正常範囲内の潜時で生じるものの反応の大きさは測定過大となることが報告されています。

SARA(Scale for the Assessment and Rating of Ataxia)とは

SARA(Scale for the Assessment and Rating of Ataxia)とは脊髄小脳変性症を対象に開発された運動失調の重症度評価になります。

運動失調の重症度評価については、1997 年に Trouillas らによって開発された International Cooperative Ataxia Rating Scale(ICARS)が国際基準として世界的に用いられています。

しかし、International Cooperative Ataxia Rating Scale(ICARS)の評価項目は歩行を含む姿勢障害、四肢失調、言語障害、眼球運動障害の大項目に小項目が 19 項目と多く、評価に時間を要します。

そこで、2006 年に半定量的な運動失調の評価法として SARA(Scale for the Assessment and Rating of Ataxia)が開発されています。

SARA は開発当初は眼球運動障害を含む 9 項目で構成されていましたが、眼球運動障害における検 査の信頼性は低いことから、その項目が除外され、全 8 項目で構成されております。

SARA の評価項目は ICARS に比べ少なく、検査所要時間は ICARS の約 1/3 程度とされています。また、SARA の総合点は ICARS、Barthel Index(BI)との間に高い相関性が認められています。

本邦においては、原著版の責任著者である Klockgether 氏の了解のもと、2007 年に厚生労働省運動失調症研究班事務局により SARA の日本語版が作成されています。

この日本語版 SARA における同一評価者内および評価者間における級内相関は高いと報告されています。

International Cooperative Ataxia Rating Scale(ICARS)については、他の記事で詳しくまとめています!《【脊髄小脳変性症の重症度評価|ICARS】協調運動障害の総合評価》こちらの記事もご覧になって頂けると幸いです☺️

SARA 評価項目

SARA(Scale for the Assessment and Rating of Ataxia)は運動失調の症状となる 8 項目から構成されています。

8 項目の内訳は「歩行」「立位」「座位」「言語障害」「指追い試験」「指鼻試験」「手の回内・回外運動」「踵脛試験」となります。

各項目の選択肢数については項目ごとに異なります。「歩行」は 0 〜 8 点の 9 個の選択肢、「立位」と「言語障害」については 0 〜 6 点の 7 個の選択肢から採点します。

その他の項目となる「座位」「指追い試験」「指鼻試験」「手の回内・回外運動」「踵脛試験」については 0 〜 4 点の 5 個の選択肢から採点します。

歩行

以下の 2 種類の動作で判断します。①壁から安全な距離をとって壁と並行に歩き、方向転換します。②帰りは介助なしで、つぎ足歩行(つま先に踵を継いで歩く)を行います。

  1. 正常:歩行、方向転換、つぎ足歩行が困難なく 10 歩以上歩くことができる
  2. やや困難:つぎ足歩行は 10 歩以上できるが、正常歩行ではない
  3. 明らかに異常:つぎ足歩行はできるが 10 歩を超えることはできない
  4. 普通の歩行で無視できないふらつきがある:方向転換がしにくいが、支えは不要である
  5. 著しいふらつきがある:時々壁を伝う
  6. 激しいふらつきがある:常に 1 本杖か片方の腕に軽い介助が必要である
  7. しっかりとした介助があれば 10 m より長く歩ける:2 本杖か歩行器か介助者が必要である
  8. しっかりとした介助があっても 10 m には届かない:2 本杖か歩行器か介助者が必要である
  9. 介助があっても歩けない

立位

被験者に靴を脱いで立ってもらい、 開眼して 3 パターンの立位姿勢( ①自然な立位姿勢 ②閉脚立位(親趾同士をつける)③つぎ足姿勢(両足を一直線、踵とつま先に間を空けない)を評価します。各姿勢で 3 回まで再施行可能とし、最高点を記録します。

  1. 正常:つぎ足で 10 秒以上立位保持可能
  2. 足を揃えて動揺せずに立てるが、つぎ足で 10 秒以上立っていることはできない
  3. 足を揃えて 10 秒以上立っていられるが動揺する
  4. 足を揃えて立つことはできないが、自然な立位姿勢であれば介助なしで 10 秒以上立位保持可能
  5. 軽い介助(間欠的)があれば、自然な立位姿勢で 10 秒以上保持可能
  6. 常に片方の腕を支えれば、自然な立位姿勢で 10 秒以上保持可能
  7. 常に片方の腕を支えても、10 秒以上立つことができない

座位

開眼した状態で、両上肢を前方に伸ばした姿勢の座位能力を評価します。足が床につかない状態での能力を評価するため、足が床につかない高さのベッドや椅子を選択する必要があります。

  1. 正常:困難なく 10 秒以上座位保持可能
  2. 軽度困難:間欠的に動揺する
  3. 常に動揺しているが、介助なしで 10 秒以上座位保持可能
  4. 時々介助するだけで 10 秒以上座位保持可能
  5. ずっと支えなければ 10 秒以上座っていることができない

言語障害

通常の会話の中から評価します。

  1. 正常
  2. わずかな言語障害が疑われる
  3. 言語障害があるが容易に理解できる
  4. 時々、理解困難な言葉がある
  5. 多くの言葉が理解困難である
  6. かろうじて単語が理解できる
  7. 単語を理解できない、言葉が出ない

指追い試験

被検者には楽な姿勢で座ってもらい、検者は被検者の目の前に座ります。検者は被検者の指が届く距離の中間の位置に自分の指を示します。被検者には「自分の人差し指で検者の人差し指の動きに、できるだけ早く正確についてきてください」と指示をします。検者は被検者の予測できない方向に 2 秒かけて約 30 cm 人差し指を動かし、被検者の人差し指が、正確に検者の人差し指を示すかを判定します。5 回実施し、3 〜 5 回目の結果の平均を検査結果として判定します。

  1. 測定障害なし
  2. 測定障害がある:5 cm 未満
  3. 測定障害がある:15 cm 未満
  4. 測定障害がある:15 cm 以上
  5. 5 回行うことができない

指鼻試験

被検者には楽な姿勢で座ってもらい、検者は被検者の目の前に座ります。検者は被検者の指が届く距離の 90 %の位置に自分の指を示します。被検者には「自分の人差し指で自分の鼻と検者の人差し指を普通のスピードで繰り返し往復させてください」と指示をします。運動時の指先の振戦の振り幅の程度を評価します。

  1. 振戦なし
  2. 振戦あり:振り幅は 2 cm 未満
  3. 振戦あり:振り幅は 5 cm 未満
  4. 振戦あり:振り幅は 5 cm 以上
  5. 5 回行うことができない

手の回内・回外運動

被検者には楽な姿勢で座ってもらい、大腿部の上で、手の回内・回外運動を、できるだけ速く正確に 10 回繰り返すように指示します。テストを行う前に検査者が動作を 7 秒で行い、それを手本とします。動作に要する時間を測定します。

  1. 正常:規則正しく 10 秒未満で実施できる
  2. わずかに不規則:時間は 10 秒未満で実施できる
  3. 明らかに不規則:10 秒未満で実施できるが、1 回の回内・回外運動を区別することができない
  4. 極めて不規則:10 秒以上かかるが 10 回行うことができる
  5. 10 回行うことができない

踵脛試験

検査の姿勢は背臥位で行い、自分の足が見えないようにします。被検者に片方の足をあげ、踵を反対の膝に移動させ、1 秒以内に脛に沿って足背まで滑らすように指示します。片足ずつ動作を 3 回繰り返します。

  1. 正常
  2. わずかに異常:踵は脛から離れない
  3. 明らかに異常:踵が脛から離れる(3 回以下)
  4. 極めて異常:踵が脛から離れる(4 回以上)
  5. 動作を遂行することができない

SARA 評価方法

SARA(Scale for the Assessment and Rating of Ataxia)の評価方法を説明します。

運動失調の症状となる「歩行」「立位」「座位」「言語障害」「指追い試験」「指鼻試験」「手の回内・回外運動」「踵脛試験」の全 8 項目について検査を行い、運動失調の程度に合わせて採点を行います。

得点範囲は 0 〜 40 点となり、得点が低いほど症状が軽度、得点が高いほど症状が重度であることを示します。

SARA 評価用紙

SARA(Scale for the Assessment and Rating of Ataxia)の評価用紙はこちらの論文から確認することができます。

SARA カットオフ値

SARA(Scale for the Assessment and Rating of Ataxia)のカットオフ値とは、運動失調症の重症度を判定するための基準値になります。

また、運動失調症の重症度だけではなく、歩行自立度を決定する基準値にもなると、先行研究で報告されています。

歩行自立の可否を判別する SARA のカットオフ値を求めた結果、カットオフ値は 18.5 点、感度は 0.88、特異度は 0.89、AUC は 0.97 (95% 信頼区間 : 0.57 − 0.98) であった

出典:回復期病棟における小脳性運動失調患者の歩行の予後予測について~運動失調評価指標(Scale for the Assessment and Rating of Ataxia)を用いた検討~

SARA のカットオフ値は、脊髄小脳変性症の患者のデータに基づいて決定されたものであり、他の運動失調症の患者に適用する場合は注意が必要となります。また、SARA のカットオフ値は、あくまで目安であり、個々の患者の状態や生活の質に応じて柔軟に判断する必要があります。

SARAとICARSの違い

International Cooperative Ataxia Rating Scale(ICARS)とは、運動失調の重症度を評価するための国際的な尺度になります。

1997 年に Trouillas らによって開発され、以来、脊髄小脳変性症の診断や治療効果の判定に広く用いられています。ICARS は、以下の 4 つの領域に分けられた 19 項目から構成されています。

  • 領域Ⅰ:姿勢および歩行障害(7 項目)
  • 領域Ⅱ:運動機能(7 項目)
  • 領域III:言語障害(2 項目)
  • 領域Ⅳ:眼球運動障害(3 項目)

ICARSは SARA と同様に、運動失調の程度や進行度を評価するための尺度になります。ICARS と SARA の違いとして、ICARS は以下のような特徴があげられます。

  • ICARSは、小脳性運動失調だけでなく、脊髄性症状や自律神経障害などの症状も評価します。
  • ICARS は、運動失調の症状の詳細な評価を可能にします。ICARS は、SARA よりも多くの項目や基準を用いることで、運動失調の症状の微妙な差異や変化を捉えることができます。
  • ICARSは、運動失調の症状の変化を追跡することができます。ICARSは、定期的に評価を行うことで、症状の進行度や治療効果の判定に役立ちます。

SARA と ICARS は、運動失調の評価方法として、それぞれに長所と短所があります。SARA は、小脳性運動失調に特化した尺度であり、評価が簡便で信頼性が高いという利点があります。

一方、ICARS は運動失調の症状を包括的に評価する尺度であり、評価が詳細で感度が高いという利点があります。SARA の評価項目にはない脊髄性症状や自律神経障害などの症状を評価することができます。しかし、ICARS は評価が複雑で時間がかかるという欠点があります。

運動失調の評価方法として、SARA と ICARS のどちらを選択するかは、患者の病型や症状、評価の目的や状況などに応じて決める必要があります。

ICARS については、他の記事で詳しくまとめています!《【脊髄小脳変性症の重症度評価|ICARS】協調運動障害の総合評価》こちらの記事もご覧になって頂けると幸いです☺️

まとめ

最後までお読みいただきありがとうございます!

この記事では「SARA(Scale for the Assessment and Rating of Ataxia)」をキーワードに考えを述べさせていただきました。

こちらの記事が、SARA(Scale for the Assessment and Rating of Ataxia)についての理解を深めることに繋がり、臨床における小脳失調の診療に少しでもお力添えになれば幸いです。

運動失調症については、他の記事で詳しくまとめています!《【運動失調症とは?症状を解説】失調症に対するリハビリのプログラム》こちらの記事もご覧になって頂けると幸いです☺️

参考文献

  1. 山内康太,小柳靖裕,岩松希美,熊谷謙一,藤本茂,鈴木聡.Scale for the Assessment and Rating of Ataxia(SARA)を用いた脳卒中に伴う運動失調重症度評価の有用性について.脳卒中.35巻,6号,2013:11,p418-424.
  2. 石川真衣,早川佳伸,福井裕介,磯兼直道,秋本真央,土屋晶敬.回復期病棟における小脳性運動失調患者の歩行の予後予測について~運動失調評価指標(Scale for the Assessment and Rating of Ataxia)を用いた検討~.愛知県理学療法学会誌.第30巻,第2号,2018年12月,p88-91.
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