リハビリの書類業務が辛いときは「文章力」より先に “型” を固定します
計画書、目標設定、日々の記録、サマリー。どれも「書く量」が辛いというより、迷いと差し戻しで時間が溶けやすいのが本質です。本記事では、臨床の個別性を残しつつ、最短でムラなく整う “型（テンプレ＋運用）” を、現場で回る形に落とし込みます。
ポイントは、観察→評価→目標→計画の順を崩さないことと、書類ごとに「最小セット（最低限書く要素）」を決めることです。ここが揃うと、書類は「文章を考える作業」から「情報を配置する作業」に近づきます。
理学療法士の書類業務が辛くなる 3 つの原因
書類が辛い職場ほど、残業の原因は “量” ではなく “やり直し” です。提出してから差し戻しが起きると、内容も言い回しも作り直しになり、同じ 30 分が何度も発生します。まず潰すべきは、文章力ではなくやり直しの発生源です。
典型は ①目的が曖昧で、何を書くか毎回変わる ②観察と評価が混ざって長文化する ③目標が抽象的で、計画（ P ）が弱くなる、の 3 つです。逆にいえば、この 3 点に “型” を当てれば、書類は一気に軽くなります。
書類を 5 分で整える「書く順番」だけ固定する
最短で整う書き方は、書式よりも先に順番を固定することです。現場で迷いが出るのは「どこから書くか」が決まっていないときなので、以下の流れを “毎回同じ順” で回してください。
観察（事実）→評価（意味づけ）→目標（動作＋条件＋頻度）→計画（介入＋用量＋再評価条件）→説明・同意です。順番が一定になると、情報が不足している箇所も見つけやすくなり、診療の中で拾うべき観察が明確になります。
- 観察（ S / O ）：事実を短く。数値、介助量、環境、症状、リスク。
- 評価（ A ）：困っていることを 1 文で言い切る（理由は後で 1 行足す）。
- 目標：動作＋条件（介助量・環境）＋頻度（回数・期間）。
- 計画（ P ）：介入内容＋用量（強度・時間・回数）＋再評価条件。
- 説明・同意：本人・家族の理解と希望、リスク説明、同意の記録。
主要書類ごとの「最小セット」早見表
書類は “全部ちゃんと書こう” とすると詰まります。逆に、書類ごとに最低限そろえる 3〜5 要素を決めてしまうと、迷いが減り、差し戻しも減ります。
下の表は、計画書・目標設定・診療記録・サマリーを「受け手が困らない」最小セットに絞った早見表です。まずはここだけ揃え、必要なら施設ルールに合わせて 1 行ずつ追加してください。
※スマホでは表を左右にスクロールできます。
| 書類 | 目的 | まず書く最小セット | よくある NG | 時短のコツ |
|---|---|---|---|---|
| リハ総合実施計画書 | 方針の共通化 | 現状（要約）／課題／目標／計画／同意 | 評価が散らばり、目標が抽象的 | 現状は「できる／できない」を先に書く |
| 目標設定等支援・管理シート | 本人目標の具体化 | 本人希望／優先動作／条件／頻度（期間） | 「 ADL 自立」など曖昧 | 条件を 1 つ足す（介助量 or 環境） |
| 診療記録（ SOAP ） | 短く伝える | S / O（事実）→A（意味づけ 1 文）→P（次の一手） | 観察と評価が混ざり長文化 | A は 1 文、P は「やること＋用量」 |
| サマリー／施設間連絡票 | 連携の質 | 結論（現状）／できる・できない／配慮／継続課題 | 経過を詰め込み、要点が消える | 経過は診療録へ寄せ、要点だけ残す |
| カンファ資料 | 意思決定 | 論点 1 行／現状／選択肢／提案／依頼事項 | 情報羅列で決まらない | 「今日決めたいこと」を先頭に置く |
計画書は「集め方」を決めると速くなります
計画書が遅い人ほど、書く前に “情報を集める時間” が長くなっています。先に拾う観察の枠を決めて、診療の中で短い表現で溜めると、計画書は入力作業に近づきます。
おすすめは、観察を「動作（何ができるか）」「条件（介助量・環境）」「反応（症状・安全）」の 3 枠で集めることです。これだけで、後から文章を考える量が減り、評価と目標がつながりやすくなります。
- 動作：起立、移乗、歩行、段差、トイレ、更衣など “場面” で拾う
- 条件：見守り／軽介助、手すり、車椅子、装具、酸素、環境調整
- 反応：疼痛、息切れ、疲労、ふらつき、血圧、 SpO2 、注意低下
目標設定は「動作＋条件＋頻度」で 1 行に落とします
目標が抽象的になると、計画（ P ）が曖昧になり、結果として診療記録が長くなります。目標は “かっこいい文章” より、第三者が再現できる 1 行が強いです。
基本は「動作＋条件（介助量や環境）＋頻度（回数・期間）」です。たとえば「歩行自立」ではなく「病棟内 30 m を T 字杖・見守りで 1 日 3 回、 1 週以内に実施できる」のように、条件を 1 つ足すだけで目標は具体化します。
- 例：移乗：ベッド⇄車椅子をスライディングボード使用で見守り、日中 5 回
- 例：歩行：廊下 20 m を 4 点杖・軽介助で、 SpO2 92% 以上を保ち 2 往復
- 例：更衣：上衣更衣を座位で自力、時間は 5 分以内（環境：椅子＋手すり）
診療記録（ SOAP ）は「短く伝える型」で残業を減らします
カルテが長くなる原因は、観察と評価が混ざることです。まず観察（事実）と評価（意味づけ）を分けてください。観察は短く、評価は 1 文で言い切る。これだけで読み手も書き手も楽になります。
特に O が散らばる人は、観察の “拾い方” を固定すると速いです。続けて読む：SOAP の O を絞る 3 点ルール。診療中に拾う観察が揃うと、 A と P が自動的に短くなります。
SOAP を短くする書き方（例）
- S：「歩くと息切れが強い」「家ではトイレが不安」など主観を 1 行
- O：事実（距離、介助量、環境、数値）を 2〜3 行
- A：困りごとを 1 文＋理由 1 行（長くしない）
- P：次回やること＋用量＋再評価条件
サマリーは “次の現場が困らない情報” に絞ります
サマリーは、丁寧に書くほど読みづらくなることがあります。理由は、受け手が欲しいのは “経過の羅列” ではなく、現状と次の一手だからです。経過は診療録へ寄せ、サマリーは要点だけ残すほど連携が進みます。
型は「結論（現状の要点）→できること／できないこと→必要な配慮→継続課題」です。これを固定すると、情報量の多い症例でも “必要な行” に目が止まり、申し送りの質が安定します。
現場の詰まりどころ：差し戻しが起きる “あるある” と潰し方
差し戻しが起きるポイントは、だいたい決まっています。ここを先につぶすと、提出後の修正が減り、書類業務の体感が一気に軽くなります。
下の表は “やり直しの発生源” をまとめたものです。施設ごとのローカルルールはありますが、共通するのは「空欄」「抽象目標」「観察と評価の混在」です。
※スマホでは表を左右にスクロールできます。
| 詰まりポイント | 起きやすい場面 | 潰し方（型） | 提出前の一言チェック |
|---|---|---|---|
| 空欄・日付・署名の抜け | 退勤前に一気に仕上げる | 最後に “ 3 点だけ” を相互チェック | 「空欄 0、日付 OK、署名 OK」 |
| 目標が抽象的 | 時間がなく言い回しで済ませる | 動作＋条件＋頻度で 1 行化 | 「第三者が再現できる？」 |
| 所見の長文化 | 観察と評価が混ざる | 観察は事実、評価は 1 文の意味づけ | 「評価を 1 文で言える？」 |
| P が弱い | 「様子見」で終わる | 介入＋用量＋再評価条件をセット化 | 「次回、何を増減する？」 |
テンプレ導入の最短手順：個人の頑張りより “運用” を 1 つ決めます
書類は “テンプレを作る” だけだと失敗しやすいです。重要なのは、誰がいつ更新し、何を確定情報として扱うか、という運用です。運用が決まると、差し戻しが減り、個人の努力に依存しなくなります。
最短手順は 5 ステップです。まずは小さく回し、うまく回ったら範囲を広げてください。
- 書類の最小セットを決める（本記事の早見表をそのまま採用でも OK ）
- 用語を揃える（介助量、環境、評価指標、期間表現など）
- 版管理を決める（最新のテンプレ 1 つだけを共有）
- 提出前の 3 点チェックを固定（空欄、日付、署名）
- 再評価の条件を固定（同条件で比較できるように）
よくある質問
各項目名をタップ（クリック）すると回答が開きます。もう一度タップで閉じます。
理学療法士の実施計画書は、どこから手を付けると速いですか？
最初は「観察（事実）→評価（意味づけ）→目標（動作＋条件＋頻度）→計画（介入＋用量＋再評価条件）→同意」の順を固定してください。迷いが出るのは観察が散らばっているときなので、診療の中で短い表現で拾い、計画書は “配置する作業” に近づけると速くなります。
目標設定が毎回同じになってしまいます
原因は条件が書けていないことが多いです。「動作＋条件（介助量や環境）＋頻度」を 1 行に落とすと、同じ言葉でも中身が変わります。抽象的になったら、条件を 1 つ足すだけで改善します。
カルテが長くなり、書くのに時間がかかります
観察と評価を分けてください。観察は事実を短く、評価は 1 文の意味づけにします。特に A が長い場合は「いま困っていることは何か」を 1 文で言い切ると、全体が締まります。
サマリー（施設間連絡票）の情報量が多すぎると言われます
サマリーは “次の現場が困らない情報” を優先します。結論（現状の要点）→できること／できないこと→必要な配慮→継続課題の順で固定し、細かな経過は診療録に寄せると読みやすさが上がります。
おわりに
書類業務を軽くするコツは、版管理→観察→評価→目標→説明→同意→記録→再評価の “リズム” を崩さないことです。まずは「書く順番の固定」と「最小セットの早見表」だけでも回し始めると、差し戻しが減って体感が出ます。
面談準備チェックと職場評価シートも一緒に揃えておくと、働き方の見直しが進めやすいので、必要なら 面談準備チェック＆職場評価シート（ダウンロード） も活用してください。
参考文献
- Weed LL. Medical records that guide and teach. N Engl J Med. 1968;278(11):593-600. doi: 10.1056/NEJM196803142781105 / PubMed: PMID: 5637758
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- Stucki G. International Classification of Functioning, Disability, and Health (ICF): a promising framework and classification for rehabilitation medicine. Am J Phys Med Rehabil. 2005;84(10):733-740. doi: 10.1097/01.phm.0000179521.70639.83 / PubMed: PMID: 16205428
- 上岡裕美子. 目標設定と目標達成度評価の考え方. 理学療法学. 2022;49(3):258-262. doi: 10.15063/rigaku.49-3kikaku_Kamioka_Yumiko
著者情報
rehabilikun（理学療法士）
rehabilikun blog を 2022 年 4 月に開設。医療機関／介護福祉施設／訪問リハの現場経験に基づき、臨床に役立つ評価・プロトコルを発信。脳卒中・褥瘡などで講師登壇経験あり。
- 脳卒中 認定理学療法士
- 褥瘡・創傷ケア 認定理学療法士
- 登録理学療法士
- 3 学会合同呼吸療法認定士
- 福祉住環境コーディネーター 2 級
専門領域：脳卒中、褥瘡・創傷、呼吸リハ、栄養（リハ栄養）、シーティング、摂食・嚥下
