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この記事は「筋緊張評価」「被動性検査」をキーワードに内容を構成しております。こちらのテーマについて、もともと関心が高く知識を有している方に対しても、ほとんど知識がなくて右も左も分からない方に対しても、有益な情報がお届けできるように心掛けております。それでは早速、内容に移らせていただきます。
筋緊張の評価はリハビリテーションの標準的な評価方法の 1 つであり、病態を把握するためにも欠かすことができない検査になります。しかし、筋緊張の評価は主観的な要素も多く含まれるため、数ある評価方法の中でも評価の難易度は高いといえます。このような筋緊張評価について、評価の方法やポイントを簡潔にまとめていきます。
こちらの記事を読むことで、「筋緊張評価」や「被動性検査」についての理解が深まり、診療の一助になれば幸いです。是非、最後までご覧になってください！
【簡単に自己紹介】
30代の現役理学療法士になります。
理学療法士として、医療保険分野と介護保険分野の両方で経験を積んできました。
現在は医療機関で入院している患者様を中心に診療させていただいております。
臨床では、様々な悩みや課題に直面することがあります。
そんな悩みや課題をテーマとし、それらを解決するための記事を書かせて頂いております。
理学療法士としての主な取得資格は以下の通りです
登録理学療法士
脳卒中認定理学療法士
褥瘡 創傷ケア認定理学療法士
3学会合同呼吸療法認定士
福祉住環境コーディネーター2級
【理学療法士の転職はマイナビコメディカル】
理学療法士は 2013 年頃より毎年 10,000 人程度が国家試験に合格し続けています。これは医療系の専門職の中では看護師に次ぐ有資格者の増加率となっており、1966 年にはじめての理学療法士が誕生した歴史の浅さを考えれば異例の勢いと言えます。
人数が増えることは組織力の強化として良い要素もありますが、厚生労働省からは 2019 年の時点で理学療法士の供給数は需要数を上回っていると報告されており、2040 年度には理学療法士の供給数は需要数の約 1.5 倍になると推測されています。このような背景もあり、理学療法士の給与、年収は一般職と比較して恵まれているとはいえず、多くの理学療法士の深刻な悩みに繋がっています。
しかし、給与や年収などは職場や企業に大きく左右されるものです。今、働いている環境よりも恵まれた、自分が納得できる労働環境は高い確率で身近にあります。100 歳まで生きるのが当たり前といわれる時代を豊かに生きるためには、福利厚生や退職金制度なども考慮して就職先を決定するべきです。しかし、理学療法士が増え続けていくことを考慮すると恵まれた労働環境も次第に少なくなっていくことが予想されます。だからこそ、今のうちに自分が理学療法士として働く上で納得できるような就職先を探すべきではないでしょうか？
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マイナビコメディカルについては、他の記事で詳しくまとめています！《【マイナビコメディカルの評判と退会方法】理学療法士の転職おすすめ》こちらの記事もご覧になって頂けると幸いです☺️
筋緊張評価の基礎知識
筋緊張は 3 つの方法から包括的に評価することで評価の質が高めることができます。その方法が以下の 3 つになります。
- 静止（安静）時の筋緊張
- 他動運動時の筋緊張（被動性検査）
- 動作時の筋緊張
静止（安静）時の筋緊張
静止時（安静時）筋緊張は背臥位や座位など姿勢を保持させた状態で、筋緊張を視診・触診します。
視診では正常な場合と比較して各関節がどのような状況であるのかというところを評価します。
例えば背臥位で肘関節が屈曲していれば、肘関節屈筋群等の筋緊張が亢進していることを予想することができます。
しかし、視診だけで筋緊張を結論づけるとことは難しく、筋緊張が亢進していることにより肘関節が屈曲している可能性もあれば、廃用症候群により肘関節屈筋群が短縮している可能性もあります。
このように、視診は筋緊張評価の貴重な情報源となりますが、視診の結果だけで筋緊張を判定することは難しく、触診もあわせて行うことが重要になります。
触診では、検者の手指全体で筋肉を圧迫して筋肉の弾性を判定します。筋緊張が亢進している筋肉の場合、容量（ボリューム）を認め検者の圧迫を跳ね返すような反応を示します。
筋緊張が低下している場合には、視診においても筋肉が重力に負けて垂れていて容量（ボリューム）が少ない感じを認めます。
触診でも検者の圧迫に対する筋肉の跳ね返りが少なく、筋肉が沈み込むような反応を示します。
他動運動時の筋緊張（被動性検査）
他動運動時の筋緊張は筋を他動的に伸張させて、その抵抗感から筋緊張を評価するものになります。被動性検査とも呼ばれており、できるだけ安静にさせて検査を行うことが原則とされています。
筋を他動的に伸張させた時に抵抗を認めれば、その伸張筋の緊張は亢進していると考えられます。反対に抵抗感を認めず、かつ筋肉の重さを感じる場合には筋緊張が低下（弛緩）していることが考えられます。
被動性検査では亢進と低下の判断で終えるのではなく、伸張速度の調整が重要になります。伸張速度は低速から高速へと変化させていきます。
伸張速度が早くなるにつれて筋緊張の程度が亢進し、その亢進のタイミングが伸張初期であれば痙縮が考えられます。伸張速度の違いによる抵抗の差や抵抗を感じる関節角度の違いや抵抗感の変化について評価します。
筋緊張が亢進している場合、その亢進の程度は modified Ashworth Scale（MAS）で評価することができます。modified Ashworth Scale（MAS）については詳しく後述していきます。
動作時の筋緊張
動作時の筋緊張は日常生活における動作の観察により評価を行います。
例えば、脳血管障害片麻痺患者では歩行動作中に肘関節、手関節、手指が屈曲する場合があると思います。
このような現象の表現方法として「歩行動作中に麻痺側肘関節屈筋、手関節屈筋、手指屈筋の動作時筋緊張が亢進した」と評価することができます。
環境や設備が整っている場合には、表面筋電図や 3 次元動作解析を行うことで、筋長、収縮速度などの動作観察だけでは把握することができない数値を定量的に評価することが可能となります。
被動性検査の評価方法
前述した筋緊張評価の中でも被動性検査（他動運動時の筋緊張）の重要性は高いと考えられます。
病院や施設の特色にもよりますが、すべての患者が歩行等の動作を実施できるわけではなく、寝たきり状態であったり意思疎通がとれない患者様もいらっしゃいます。
そのような状態であっても被動性検査を行うことで筋緊張に異常を来している筋肉の推定、筋緊張の状態、亢進しているのであればその程度を評価することができます。
被動性検査の評価方法およびポイントを解説していきます。
抵抗感の有無
はじめに、正常と比較して筋緊張の影響による抵抗の有無を見定める必要があります。
ここで難しいのは抵抗感を認めた場合に、その抵抗は本当に筋緊張の影響によるものなのか？という判断になります。
関節可動域制限の発生には複数の原因があり、エンドフィール（end feel）も 8 種類に分類されます。一例として「皮膚の癒着、伸張性の低下」であったり「関節包の癒着や短縮」などがあげられます。
被動性検査では筋緊張の影響で生じる抵抗感と筋緊張以外の要素で生じる抵抗感を区別して捉える必要があります。
そのため被動性検査を正確に実施するには、関節可動域制限の原因やエンドフィール（end feel）について理解を深めること、正常時の各関節の運動学的な理解を深めることが必要となります。
関節可動域制限については、他の記事で詳しくまとめています！《【関節可動域制限（関節拘縮）とは】8つのエンドフィール（抵抗感）》こちらの記事もご覧になって頂けると幸いです☺️
抵抗感の種類
筋の他動的な伸張運動により抵抗感を認めた場合、次に評価することはその抵抗感の種類の判別になります。
筋緊張を強弱から考えると以下の 3 種類に分類されます。
- 筋緊張低下
- 正常
- 筋緊張亢進
筋緊張低下
筋緊張低下の原因としては以下のような疾患、病態があげられます。
- 脳血管障害
- 脊髄損傷
- 小脳疾患などによる中枢神経障害
- ギラン・バレー症候群や末梢神経障害による筋力の低下
- 筋炎による筋組織の破壊
- 廃用による筋萎縮や筋節数の変化
- 神経筋接合部の障害
- 電解質異常
- 筋周囲の軟部組織の緩さ
- 梃子の腕としての骨格の構造、支点の緩み
- がんの骨転移における筋力低下
筋緊張亢進
筋緊張が亢進する原因は錐体路障害と錐体外路障害の 2 つに大別されます。
錐体路障害による筋緊張の亢進は痙縮と呼ばれます。
錐体外路障害は運動減少症状と運動過多症状に更に分類され、運動減少症状では固縮や無動、運動過多症状では振戦・舞踏運動・片側バリズム・アテトーゼ・ジストニアと呼ばれる筋緊張異常が出現します。
筋緊張亢進の原因としては以下のような疾患、病態があげられます。
【錐体路障害】
- 脳性麻痺、低酸素性虚血性脳症、脳出血、脳梗塞、脳腫瘍、急性脳症・脳症、多発性硬化症、神経変性疾患、神経代謝疾患、脊髄小脳変性症、視神経脊髄炎
【錐体外路障害】
- 大脳基底核ー大脳皮質との神経回路に病変をきたす疾患（例：パーキンソン病、脳性麻痺）
一概に筋緊張亢進といってもその程度は幅があります。亢進の程度を評価する方法として、modified Ashworth Scale（MAS）という指標があります。次項にて評価方法を解説していきます。
modified Ashworth Scale（MAS）
modified Ashworth Scale（MAS）は筋緊張の評価方法として、世界中で活用されていて最もポピュラーな指標となります。
modified Ashworth Scale（MAS）は、1964 年に Ashworth が開発した Ashworth Scale（5 段階評価） を Bohannon と Smith が 1987 年に改変（6 段階評価）したものとなります。
抵抗感のパターン
筋緊張亢進では特徴的な抵抗感が 3 種類あります。
- 折りたたみナイフ現象
- 鉛管現象
- 歯車様現象
これらを判別するためには伸張運動の速度の調整、抵抗が出現するタイミング、伸張運動中の抵抗感の変化を捉えることが重要となります。
折りたたみナイフ現象
痙縮でみられる代表的な現象となり、ジャックナイフ現象とも呼ばれます。
筋肉を他動的に伸張させた際に、強い抵抗感が発生し、そのまま伸張を続けていくと、ある角度を超えたときに急激に抵抗がなくなる現象になります。
鉛管現象
固縮でみられる代表的な症状となり、パーキンソン病特有の現象となります。
筋肉を他動的に伸張させた際に生じ続ける抵抗感になります。伸張速度や運動範囲に関わることなく、可動域全体を通じて一律の抵抗感があることが特徴となります。
歯車様現象
鉛管現象と同様に、固縮でみられる代表的な症状となり、パーキンソン病特有の現象となります。
筋肉を他動的に伸張させた際に、ガクガクと歯車がかみ合うような抵抗感が断続的に生じることが特徴となります。
まとめ
最後までお読みいただきありがとうございます！
この記事では「筋緊張評価」「被動性検査」をキーワードに解説させて頂きました。
こちらの記事が、筋緊張についての理解を深めることに繋がり、臨床の悩みを解決するための一助となれば幸いです。
