SOAP カルテの書き方｜例文・テンプレ・PDF

SOAP カルテの書き方は「 S → O → A → P 」の 4 行で迷いを減らせます
SOAP とは（リハビリのカルテ記録）
SOAP を項目ごとに解説（ PT ・ OT ・ ST 共通）
SOAP によるカルテの書き方：リハビリの例
SOAP 記録テンプレート（ A4 ・印刷用）
SOAP 記録シート PDF ダウンロード
OK / NG 記載早見表
現場の詰まりどころ： SOAP 記録で止まりやすいポイント
1. よくある失敗
2. 回避手順（ 3 ステップ）
S / O / A / P の線引きメモ
記載ミニチェック（監査で見られやすい点）
よくある質問（ SOAP の書き方 Q&A ）
次の一手
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SOAP カルテの書き方は「 S → O → A → P 」の 4 行で迷いを減らせます

同ジャンルを最短で回遊（制度・実務）

SOAP は、診療記録を「訴え → 事実 → 解釈 → 次の一手」の順にそろえるための型です。うまい文章を書くことより、誰が読んでも経過と判断の根拠が追えることが大切です。記録が整うと、申し送り、多職種連携、監査対応まで一気にラクになります。

この記事では、 PT ・ OT ・ ST が現場で迷いやすい「 S / O / A / P の線引き」を中心に、例文、 A4 記録シート、 OK / NG 、つまずきやすいポイントまでまとめます。まずは「 1 つの S に対して、 O を 2〜3 点、 A を 1〜2 文、 P を 1 行以上」で組み立てる意識を持つと崩れにくくなります。

SOAP とは（リハビリのカルテ記録）

SOAP とは、 S（ subjective：主観的情報）、 O（ objective：客観的情報）、 A（ assessment：評価）、 P（ plan：計画）の頭文字を並べた記録の枠組みです。問題志向型の考え方に沿って、対象者の困りごとと、それに対する判断・対応を整理するために広く使われています。

リハビリの現場では、同じ患者さんを PT ・ OT ・ ST や看護師、医師がみることが少なくありません。そのため SOAP の価値は「書けること」より「他者が追えること」にあります。主訴に対して、何を見て、どう考え、次に何をするのかが一直線につながっていれば、短い記録でも十分に強いカルテになります。

SOAP を項目ごとに解説（ PT ・ OT ・ ST 共通）

SOAP のコツは、各欄の役割を混ぜないことです。特に現場で多いのは「 S と O が混ざる」「 A が感想になる」「 P が抽象語で終わる」の 3 つです。逆にいえば、ここだけ分ければ記録は一気に整います。

迷ったときは、「 S は本人・家族の意味内容」「 O は誰が見ても同じ事実」「 A はその解釈」「 P は次の一手」と言い換えると整理しやすくなります。以下では、それぞれの欄で残すべき内容を実務目線で確認します。

S（ subjective ）：主観的情報

S は、本人や家族の訴え、目標、不安、価値観などの主観的情報です。ここで大切なのは、医療者の解釈を先回りして書かないことです。「痛くて怖い」「家のトイレまで 1 人で行きたい」のように、意味内容をそのまま短く残すと、後続の O と A がぶれにくくなります。

また、家族や介護者から得た情報も S に含められます。その場合は「娘より聴取」「介護者より聴取」のように情報源を明記します。 S が長くなりすぎるときは、会話を全部残すのではなく「困りごと」「場面」「目標」の 3 点に絞ると読みやすくなります。

O（ objective ）：客観的情報

O は、数値、観察事実、検査所見などの客観的情報を書く欄です。バイタルサイン、機能テスト、歩行観察、姿勢、呼吸パターンなどがここに入ります。コツは、 S に対して必要な事実だけを残すことです。全部の測定結果を並べるほど、 A が書きにくくなります。

実務では「数値 1 つ＋観察 1 つ＋安全 1 つ」の 3 点に絞ると安定します。たとえば「歩くのが怖い」という S に対しては、 TUG 、歩行中の膝折れ、ふらつきや SpO₂ 低下の有無、のように主訴に直結する情報を優先します。

A（ assessment ）：評価

A は、 O で集めた事実をもとにした臨床推論です。ここでは所見を並べるのではなく、「何が主な問題か」「主因は何か」「どのリスクに注意すべきか」を 1〜2 文で言い切ります。 A が弱いと、 P が正当化できず、記録全体が“感想文”に見えやすくなります。

まずは「主問題は（）である。根拠は O の（）である。よって（）を優先する。」の型で十分です。完璧な分析を書くより、 O とつながる短い判断を書く方が、現場では再現性があります。

P（ plan ）：計画・治療

P は、「次にどうするか」を具体的に残す欄です。内容が抽象的だと、翌日の自分や他職種が読んだときに再現できません。最低でも「目的」「内容」「量・頻度」「次回の評価指標」の 4 つは入れておくと実務で使える計画になります。

たとえば「自主トレ指導」だけでは弱く、「立ち上がり練習 10 回 × 2 セット/日、見守り下で実施。次回 5xSTS で再評価」のように具体化します。安全面が気になる症例では、中止基準や報告条件まで添えるとより強い P になります。

SOAP によるカルテの書き方：リハビリの例

ここでは、 SOAP の流れが見えるように、 1 つの主訴から O → A → P をつなげた例を示します。読むときは「 S に対して O が散っていないか」「 A が O の言い換えだけで終わっていないか」「 P に再評価の視点があるか」を確認してみてください。

例文はそのままコピペするためではなく、書く順番を身につけるための見本です。症例ごとに数値や内容は変わりますが、構造はほぼ共通です。

記載日：2026 年 3 月 1 日

診断名：廃用症候群

算定区分：医療保険

実施時間：10：00 〜 10：40

S（ subjective ）
「病棟の中を 1 人で歩いてもいいですか？」

O（ objective ）
血圧 124/68 mmHg、脈拍 68 回/分、 SpO₂ 97 %。
TUG 18 秒、 BBS 42 / 56 点。歩行は見守り〜軽介助で、方向転換時にふらつきあり。

A（ assessment ）
移動能力は改善傾向だが、方向転換時の不安定性と TUG ・ BBS の結果から、現時点での病棟内自立歩行は転倒リスクが高い。まずは見守り条件下での歩行安定化を優先する。

P（ plan ）
方向転換を含む歩行練習、立位バランス練習を継続する。病棟内移動は見守り条件を維持し、 1 週間後に TUG ・ BBS を再評価する。

例 1：脳卒中・回復期（片麻痺／立ち上がり練習）

S：「左膝が折れそうで怖い。立つ前から力が入ってしまう」

O： TUG 24.9 秒（杖＋短下肢装具）、 5 回立ち上がり（ 5xSTS ） 21 秒。立位で左荷重 38 %、体幹前傾不足、患側膝の保持困難。

A：患側荷重への恐怖と体幹前傾不足が立ち上がり困難の主因と考える。成功体験を確保しつつ、荷重と前傾の学習を優先する必要がある。

P：鏡・体重計を用いた段階的荷重練習、体幹前傾の促通、 5xSTS 2 セット/日を継続する。次回までに左荷重 45 % を目標とし、 5xSTS で再評価する。

例 2：急性腰痛（外来／屈曲パターン優位）

S：起床時痛 8 / 10、前屈困難。長時間座位後の立ち上がりで痛みが増悪する。

O：指床間距離 20 cm、座位前屈で疼痛誘発。神経学的異常所見は認めない。動作時に痛み回避的な体幹固定が強い。

A：屈曲ストレスの過負荷に加えて、痛みに対する回避的動作が症状持続に関与している可能性が高い。過度な安静ではなく、自己管理と段階的負荷設定が必要である。

P：症状に応じたセルフエクササイズを指導し、座位後の立ち上がり動作を修正する。次回までに痛み 4 / 10 以下で前屈可となることを目標にする。

例 3： COPD 増悪後の在宅（呼吸リハ）

S：階段で息切れし、家事後の疲労感が強い。「息が上がるのが怖い」と発言。

O： mMRC 2、 6 MWT 280 m、 SpO₂ 94 → 90 %（室内気）。呼吸補助筋の過活動と口すぼめ呼吸の未定着を認める。

A：持久力低下と呼吸パターンの非効率が活動量低下の主因と考える。安全域を守りながら、呼吸再学習と有酸素運動の漸増が必要である。

P：口すぼめ呼吸練習、屋内歩行 10 分/日から開始し、症状と SpO₂ を確認しながら漸増する。次回は 6 MWT と労作時の呼吸パターンを再評価する。

SOAP 記録テンプレート（ A4 ・印刷用）

以下は、 PT ・ OT ・ ST 共通で使える SOAP 記録テンプレートです。紙で確認したいときは、そのまま印刷してチェックシートとして使えます。特に新人指導では、上段の基本情報と P の再評価欄を抜かさないだけで、記録の質がかなり安定します。

SOAP 記録テンプレート（成人・ A4 対応）
項目	記入欄（ヒント）
患者 ID ／氏名
日付・時間
算定区分（医療／介護）
実施時間（開始〜終了）
実施者（署名）
S（主観）	訴え／困りごと／目標／家族情報（情報源も明記）
O（客観）	数値 1 ＋観察 1 ＋安全 1 を基本に、主訴に直結する事実を書く
A（評価）	問題点／主因仮説／リスク／本日の反応を 1〜2 文でまとめる
P（計画）	目的＋内容＋量・頻度＋次回目標（必要時は中止基準も）
説明・同意	患者・家族への説明内容／理解状況／同意の有無
次回の評価指標	例： TUG 、 5xSTS 、 BBS 、 6 MWT など

SOAP 記録シート PDF ダウンロード

印刷してすぐ使いたい方向けに、 A4 1 枚の SOAP 記録シート PDF も用意しました。手書き運用、院内教育、記録の型合わせに使いやすいように、患者情報欄・ S / O / A / P 欄・再評価メモを 1 枚にまとめています。

まずは PDF を開いて保存し、必要なら下のプレビューでレイアウトを確認してください。院内配布前に、施設で必要な記載欄が足りるかだけ一度チェックしておくと安心です。

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OK / NG 記載早見表

SOAP の各欄は、正しいことを書くより「混ぜないこと」が重要です。新人教育や自己点検で見返しやすいように、 OK と NG を横並びにしました。

まずは NG を避けるだけでも十分です。特に A と P は、抽象語を具体語に置き換える意識を持つと、一気に読みやすくなります。

SOAP の書き分け OK / NG 早見表（教育用）
区分	OK（望ましい）	NG（避けたい）
S	患者の言葉（意味内容）と情報源がわかる	「不安そう」など、医療者の解釈を先に書いてしまう
O	数値・観察事実・安全所見など、誰が見ても同じ事実を書く	「良い感じ」「だいぶ改善」など、印象だけで終わる
A	問題点 → 根拠 → 方針が短くつながっている	所見の羅列だけで、結論や優先課題が見えない
P	目的＋内容＋量・頻度＋次回評価まで具体的	「自主トレ指導」「継続」など、内容が再現できない

現場の詰まりどころ： SOAP 記録で止まりやすいポイント

SOAP のつまずきは、文章力より「何をどこに置くか」の迷いで起きます。特に S / O の混在、 A の弱さ、 P の抽象化は頻出です。下の 3 本から、必要なところだけ先に読んでも大丈夫です。

SOAP 記録：詰まりどころと対策（ PT ・ OT ・ ST 共通）
詰まりどころ	起きること	原因	対策（最短の手）
S と O が混ざる	後から読んでも情報整理が難しい	訴えと測定結果を同一文で書いてしまう	S は意味内容、 O は事実と切り分ける
A が書けない	所見の羅列で終わる	主問題と主因が 1 文で言えない	A を「問題点＋根拠＋方向性」で固定する
P が抽象的	次に何をするかが再現できない	量・頻度・目標が抜ける	P に量・頻度・再評価指標を最低 1 つ入れる
評価指標がない	経過が感覚だけになる	再評価の物差しが記録されていない	P に「何で見直すか」を書く
安全面が弱い	中止や報告の判断根拠が残らない	数値の推移と対応が分かれていない	O に推移、 A に判断、 P に対応まで残す
上段の基本情報が抜ける	後で修正に追われる	テンプレ化されていない	日付・時間・算定区分・署名を固定欄にする

よくある失敗

主訴が 2〜3 個あるのに、 O が一塊になっていて対応関係が見えない
A が「筋力低下あり」「バランス低下あり」で止まり、優先課題が言い切れていない
P が「継続」「経過観察」だけで、何をどの条件で続けるのか分からない

回避手順（ 3 ステップ）

S を 1 つに固定する：まず今日もっとも重要な困りごとを 1 行で決めます。
O を 3 点までに絞る：数値 1、観察 1、安全 1 を目安に残します。
A と P を対にする：A で言った問題に対して、 P で具体策と再評価を書きます。

S / O / A / P の線引きメモ

痛み（ NRS ・ VAS ）は数値であっても「感じ方」に関する情報なので、基本は S に置きます。
機能テスト（ TUG ・ 6 MWT など）やバイタルサインは O に置きます。
家族・介護者からの情報は S に記載し、情報源を明記します。
臨床推論やリスク評価は A、実施計画や自主トレ内容・頻度は P に置きます。
「〜と思われる」「〜が必要と考える」は A、「〜を週 5 回実施する」は P と考えると整理しやすくなります。

記載ミニチェック（監査で見られやすい点）

日付・時間・実施者署名の欠落がないか
訂正は施設ルールに従い、上書きや消し込みになっていないか
実施内容、患者・家族への説明、必要な同意の記録が残っているか
危険兆候や中止判断に触れた場合、対応と次回方針まで残っているか
P が目標・量・頻度・再評価まで具体化されているか
次回予定や再評価指標が書かれ、経過比較ができる形になっているか

よくある質問（ SOAP の書き方 Q&A ）

各項目名をタップ（クリック）すると回答が開きます。もう一度タップで閉じます。

Q1. SOAP のフォームは毎回同じで良いですか？

A. 枠組みそのものは毎回同じで問題ありません。むしろ固定した方が速くなります。ただし、内容は症例とリスクに応じて具体化する必要があります。特に P は、目的・内容・量・頻度・再評価が見えるところまで書いて初めて実務で使える記録になります。

Q2. 痛みの NRS や VAS は S と O のどちらですか？

A. 基本は S と考えると整理しやすいです。数値で表していても、痛みは本人の感じ方だからです。必要があれば「安静時 NRS 3 / 10、歩行後 NRS 6 / 10」のように条件を添え、評価の比較がしやすい形で残します。

Q3. バイタルが不安定だったときは、どこまで書けば良いですか？

A. O に数値の推移、 A にそれをどう判断したか、 P に中止・報告・再評価の方針まで書くと崩れません。たとえば「起立後にめまいと血圧低下あり」で終わらせず、「中止した理由」「医師へ報告したか」「次回はどの条件で再開するか」まで残すと、後から読んでも判断の筋道が追えます。

Q4. 写真や動画は SOAP のどこに位置づけるべきですか？

A. 一般的には O（客観）の補助資料として扱います。保存場所と目的が分かるように、「電子カルテのメディア欄に保存」などの一言を添えると振り返りやすくなります。運用は必ず施設ルールに従ってください。

次の一手

SOAP の全体像がつかめたら、次は「最低ライン」と「 1 行で書く型」を押さえると実務に落とし込みやすくなります。次の 2 本を順に読むと、現場での再現性が上がります。

運用を整えたあとに、職場環境の詰まりも点検しておきましょう

記録の型をそろえても、教育体制・人員・相談しやすさで運用は大きく変わります。今の環境もあわせて整理しておくと、日々の負担を減らしやすくなります。

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参考文献

e-Gov 法令検索. 医師法（昭和 23 年法律第 201 号）第 24 条. laws.e-gov.go.jp
厚生労働省. 診療情報の提供等に関する指針の策定について（医政発第 0912001 号）. mhlw.go.jp
公益社団法人日本理学療法士協会. 理学療法士の職業倫理ガイドライン. japanpt.or.jp
Weed LL. Medical records that guide and teach. N Engl J Med. 1968;278(11):593-600. DOI: 10.1056/NEJM196803142781105
Aronson MD. The Purpose of the Medical Record: Why Lawrence Weed Still Matters. Am J Med. 2019;132(11):1256-1257. DOI: 10.1016/j.amjmed.2019.03.051
Donnelly WJ, Brauner DJ. Why SOAP is bad for the medical record. Arch Intern Med. 1992;152(3):481-484. PubMed